Covid: case della salute e infermieri di famiglia, la svolta parte dal territorio

L'esperienza di emergenza sanitaria da Covid-19 vissuta in quest'ultimo anno ha portato prepotentemente all'attenzione pubblica l'importanza strategica di poter contare su un'assistenza territoriale virtuosa. Del tema si parla in realtà da diversi anni, ma fino ad oggi questo bisogno non è stato ancora normato, né tantomeno lontanamente soddisfatto.
Non aiuterà di certo l'emorragia di medici di medicina generale a cui stiamo per assistere e che si tradurrà, nel 2022, nel pensionamento di 3.902 medici di base. La stima, firmata dalla Federazione medici di medicina generale (Fimmg) e dal sindacato dei medici dirigenti Anaao, prevede anche che tali uscite non saranno bilanciate da altrettante auspicabili nuove assunzioni.

Nel Patto per la Salute siglato a dicembre 2019 dal ministro della Salute Roberto Speranza con le Regioni, era previsto un "potenziamento dell'assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale, per prevenire l'aggravamento delle patologie legate ai processi di invecchiamento della popolazione". Tale potenziamento prevedeva anche la creazione di una figura nuova, l'infermiere di famiglia, il quale avrebbe avuto il compito delicato quanto fondamentale di assistere da vicino i pazienti, alleggerendo il carico per gli ospedali.
Purtroppo la pandemia ha arrestato i tavoli di lavoro, che di fatto sono ripartiti a gennaio scorso dallo stesso punto in cui erano rimasti. Con una risorsa in più, però: l'esperienza che abbiamo vissuto in questo anno e che ha riportato sul tavolo l'urgenza dell'assistenza territoriale in tutta la sua complessità.

Dobbiamo ripartire da ciò che il Covid-19 ci ha insegnato. Dobbiamo farlo subito, cominciando a chiederci: come possiamo migliorare le capacità di risposta del sistema sanitario pubblico sul territorio dove dovranno interloquire in modo sempre più complesso il sistema ospedaliero e quello territoriale?

La situazione attuale è quella della carenza di medici di medicina generale, pediatri di comunità e personale dedicato alle cure primarie sul territorio, dell'invecchiamento di questi professionisti, del pensionamento per molti di loro, della difficoltà di trovarne i sostituti, della criticità dell'intervento sanitario nelle aree più difficili e/o impervie da raggiungere.

Per affrontare tutto questo servirebbe un investimento potente sulla territorialità a 360 gradi. Tuttavia, veniamo da un decennio durante il quale gli investimenti a suo tempo previsti per le strutture territoriali e per il personale da dedicare all'assistenza primaria sono stati indirizzati alle voci "residenzialità e semi-residenzialità sociosanitaria" del Bilancio sanitario delle aziende territoriali.

La soluzione potrebbe essere quella di un progetto condiviso che integri le cure primarie dell'azienda territoriale con gli specialisti ospedalieri. Realizzato inizialmente in modo sperimentale con una prospettiva di stabilizzazione a lungo termine, esso si tradurrebbe in un sistema di welfare in cui, a spostarsi una o più volte alla settimana sul territorio in un ambulatorio dedicato, siano i professionisti ospedalieri.

L'Emilia Romagna rappresenterebbe un terreno fertile per questo investimento, dal momento che in questa regione vantiamo una cultura dell'assistenza molto marcata in termini di socialità. Si tratta di un tessuto molto antico, che potrebbe ricordare le società di Mutuo Soccorso che intervenivano laddove l'assistenza della mutua sanitaria era carente o mancante. Questo fino a quando, il 23 dicembre 1978, non venne approvata la legge 833/78 che istitutiva il Servizio Sanitario Nazionale.

In Emilia Romagna è presente in particolare il modello organizzativo delle Case della Salute, un luogo fisico in cui l'assistenza primaria avviene attraverso l'azione congiunta di medici di famiglia, medici di continuità assistenziale, pediatri, specialisti, infermieri, assistenti sociali, ostetriche, operatori socio-assistenziali, personale allo sportello, associazioni di pazienti e di volontariato. Ad oggi in regione contiamo nel complesso 120 Case della Salute.
In particolare, il territorio di Modena, dal quale scriviamo, potrebbe considerarsi uno dei terreni più fertili per avviare questa esperienza. Di fatto, l'idea sarebbe quella di mettere in mobilità sul territorio figure professionali dipendenti dell'Azienda Ospedaliero – Universitaria con una stabilita periodicità e con continuità.

Il modello lo identifichiamo in équipe formate da un medico e un infermiere ospedalieri e da équipe di pediatri e infermieri ospedalieri che, dal Policlinico di Modena o dall'Ospedale Civile di Baggiovara, ad esempio, si spostano per aprire ambulatori temporanei o visitare le persone all'interno delle Case della Salute. Tale prassi andrebbe costruita con l'indispensabile apporto e sostegno delle cure primarie dell'Azienda Usl e con la parte assicurativa che andrà garantita dall'azienda da cui queste figure dipendono.

L'idea si ispira a quella delle équipe chirurgiche itineranti, già in funzione, con la differenza tuttavia che andrà resa stabile. In questo modo, alla parte chirurgica si affiancherebbe quella clinica, a cominciare dall'assistenza ai minori e agli anziani e alla gestione delle patologie croniche, in capo a specialisti ospedalieri che possano impegnare parte del loro tempo lavorativo all'assistenza sui territori, in particolare quelli più impervi, dove la presenza della sanità pubblica è sempre più scarsa.

Rispetto al cosiddetto "modello veneto", la visione è molto più territoriale, dal momento che le Case della Salute integrano già in sé sanità, sociale e volontariato. E il risultato, in questo caso, sarebbe un sistema che abbraccia complessivamente le necessità della popolazione non solo sul piano della sanità tout court, ma su tutti i bisogni assistenziali primari, espressi e non espressi, della popolazione sanitaria più fragile.

Un ruolo determinante verrebbe giocato dunque dall'infermiere di comunità, che è il perno su cui potremmo costruire un pezzo importante della sanità del futuro. Formato con laura triennale e magari anche magistrale, operativo su tutto il versante della telemedicina, potrebbe seguire bacini di 3-4mila persone, evitando loro di spostarsi periodicamente in una struttura sanitaria non prossimale.

Non si tratta di visione futuristica. Che il modello funzioni, lo abbiamo già visto durante quest'ultimo anno con le Usca, le Unità speciali di continuità assistenziale, vere e proprie "squadre" formate da medici di famiglia, medici di continuità assistenziale, specialisti ambulatoriali e infermieri, con il compito di individuare e assistere a domicilio le persone affette da Covid-19 che non necessitino di ricovero ospedaliero. Proprio le Usca sono state una delle invenzioni più straordinarie di questa emergenza, col merito di aver salvato e assistito migliaia di persone.

Sono tutte qui le esigenze sottese all'ormai urgente "integrazione col territorio", da tante parti auspicata: un canale di comunicazione aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7, tra professionisti della sanità del territorio e professionisti ospedalieri, ma anche tra questi e la componente socio-sanitaria. Quest'ultima, insieme a educatori, psicologi, dietologi, laureati in scienze motorie, terapisti occupazionali, fisioterapisti sarà determinante anche per tutti i casi, ad esempio, di pazienti protetti in dimissione dagli ospedali.

Dunque, per concludere, la strategia secondo noi vincente sarebbe quella di avere medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale, formati a livello sia ospedaliero che territoriale, infermieri di comunità preparati sull'assistenza di base e competenti sulla telemedicina, Case della Salute periferiche dove far confluire professionisti e pazienti, strumenti di telemedicina per rendere autosufficienti gli operatori impegnati sul territorio.

Contestualmente, dovremo investire sulla formazione, aumentando in modo esponenziale i posti dei medici di medicina di base, in altre parole garantire ad un numero alto di studenti uscenti dalla Scuola di Medicina di poter entrare nell'ambito della triennale di formazione. Il passo successivo sarà portare questa triennale in tutti gli Atenei italiani.

Una scommessa importante, a prima vista difficile da realizzare, ma da cui, d'ora in avanti, non possiamo assolutamente prescindere. Del resto, come teorizza Giorgio Cosmacini, in medicina l'approccio alla persona deve tener sì conto della personalità e del contesto, della famiglia, del lavoro, della società circostante ma, fondamentalmente, anche dell'organizzazione sanitaria ovvero degli strumenti di cui la stessa medicina dispone.

* Direttore Generale Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena