Mieloma multiplo: una nuova terapia mirata prolunga la sopravvivenza libera da progressione fino a 21 mesi

Ogni anno, nel nostro Paese, sono stimati circa 5.800 nuovi casi di mieloma multiplo. È un tumore del sangue che ha origine nel midollo osseo. Nonostante l’introduzione, negli ultimi 20 anni, di nuove classi di farmaci che hanno significativamente migliorato la durata della sopravvivenza, la maggior parte dei pazienti presenta durante la storia della malattia una o più recidive, con necessità di potere disporre di terapie innovative.
Una nuova terapia mirata cambia la pratica clinica nella cura dei pazienti colpiti da mieloma multiplo alla prima ricaduta. L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha approvato la rimborsabilità di selinexor, inibitore orale selettivo della proteina XPO1, in associazione a bortezomib e desametasone per il trattamento di pazienti adulti con mieloma multiplo sottoposti ad almeno una terapia precedente. Come evidenziato nello studio Boston, la nuova “tripletta” di farmaci ha dimostrato, nei pazienti alla prima recidiva, una sopravvivenza libera da progressione mediana di 21 mesi rispetto a 10,7 mesi con la “doppietta” costituita da bortezomib più desametasone. La riduzione del rischio di progressione o morte è stata del 38%.
L’innovazione rappresentata dalla medicina personalizzata permette di disporre di una terapia mirata, tagraxofusp, anche nella neoplasia a cellule dendritiche plasmacitoidi blastiche (Bpdcn), un tumore del sangue raro e aggressivo con prognosi severa.
Le nuove prospettive nella cura delle due neoplasie ematologiche sono state approfondite in una conferenza stampa a Milano promossa da Menarini Stemline Italia.
Lo standard di cura in prima linea per i pazienti con mieloma multiplo non eleggibili al trapianto è costituito dalla combinazione di daratumumab, lenalidomide e desametasone. L’introduzione di questa “tripletta” nella prima linea di trattamento ha migliorato significativamente i risultati, ma vi sono ancora bisogni clinici insoddisfatti per le persone alla prima recidiva. Lo studio Boston è un trial multicentrico internazionale di fase 3, che ha arruolato 402 pazienti con mieloma multiplo recidivato o refrattario. Selinexor è il capostipite di una nuova classe di farmaci, gli inibitori della proteina di esportazione nucleare 1, XPO1. Ha un meccanismo d’azione unico, che induce l’apoptosi, cioè la morte programmata, nelle cellule mielomatose. In una sottoanalisi dello studio Boston, pubblicata in letteratura, selinexor in associazione a bortezomib e desametasone si è dimostrato più efficace rispetto a bortezomib più desametasone, migliorando di oltre 10 mesi la sopravvivenza libera da progressione mediana e i tassi di risposta nei pazienti alla prima recidiva. Da evidenziare anche i vantaggi in termini di qualità di vita dei pazienti, grazie alla somministrazione monosettimanale di bortezomib, con una riduzione degli accessi in ospedale per ricevere la terapia.
I benefici della nuova combinazione sono ulteriormente amplificati se si considerano i pazienti recidivati o refrattari non trattati in precedenza con inibitori del proteasoma, in cui è stata evidenziata una sopravvivenza libera da progressione mediana di 29,5 mesi rispetto a 9,7, con un miglioramento di circa 20 mesi. Questi dati sono molto importanti nel contesto della seconda linea di terapia, perché attualmente la popolazione in prima linea non candidata per un trapianto autologo è rappresentata prevalentemente da pazienti non trattati con un inibitore del proteasoma. Un’ulteriore analisi di sottogruppo dello studio Boston ha riguardato pazienti refrattari a lenalidomide, una popolazione difficile da trattare e in continuo aumento nella pratica clinica. I risultati hanno evidenziato un miglioramento significativo di circa 8 mesi della sopravvivenza globale mediana e di 3 mesi della sopravvivenza libera da progressione mediana, con un rischio di progressione o di morte quasi dimezzato. Per questi pazienti ed, in particolare, per i doppio-refrattari a lenalidomide e daratumumab, le opzioni di trattamento sono limitate ed è fondamentale avere nuove alternative efficaci e maneggevoli, che rispondano ai bisogni di una popolazione anziana e difficile da trattare.
Aifa ha inoltre approvato la rimborsabilità di selinexor, in associazione a desametasone, per il trattamento del mieloma multiplo in pazienti sottoposti ad almeno quattro terapie precedenti e la cui malattia è refrattaria ad almeno due inibitori del proteasoma, a due agenti immunomodulatori e a un anticorpo monoclonale anti-CD38, che abbiano dimostrato progressione di malattia durante l’ultima terapia.
La medicina personalizzata fa segnare progressi anche in una patologia molto rara e aggressiva come la neoplasia a cellule dendritiche plasmacitoidi blastiche (BPDCN), per cui per la prima volta è disponibile una terapia specifica, tagraxofusp. La BPDCN è un tumore del sangue con una prognosi severa. Storicamente, la sopravvivenza media è di 8-14 mesi. Finora non esisteva una terapia specifica e i risultati ottenuti con i regimi chemioterapici utilizzati per i linfomi o le leucemie erano scoraggianti. Tagraxofusp è una terapia mirata, capostipite di una nuova classe di farmaci, che agisce in maniera selettiva contro la proteina CD123, altamente espressa sulle cellule della Bpdcn e in altre malattie di derivazione mieloide. Nello studio registrativo, il farmaco ha ottenuto una risposta complessiva del 75%, con un tasso di risposte complete del 57%. Circa la metà dei pazienti con risposta completa è stata sottoposta con successo al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che resta l’unica strategia curativa.
Come ha evidenziato Felice Bombaci (Coordinatore nazionale Gruppi pazienti Ail, Associazione italiana contro Leucemie, linfomi e mieloma), le Associazioni sono impegnate nel migliorare il percorso verso una diagnosi tempestiva della Bpdcn, anche attraverso momenti di incontro tra ematologi, dermatologi e medici di famiglia per aumentare la consapevolezza sulla malattia.

* Direttore Istituto di Ematologia ‘L. A. Seràgnoli’, Irccs S. Orsola-Malpighi, Università degli Studi di Bologna e Professore Ordinario di Ematologia presso la stessa Università
** Direttore Ematologia all’Università di Roma Tor Vergata