Screening e dissuefazione: il doppio binario della Lilt per la lotta al tabagismo

Un intervento a doppio binario tra disassuefazione tabagica e offerta di uno screening con tac spirale a bassa dose per il tumore del polmone in soggetti ad alto rischio di danni da fumo. È l’obiettivo di studio del progetto di ricerca firmato da Lilt Firenze e Luoghi di Prevenzione-Lilt Reggio Emilia che, sulla base di uno studio quali-quantitativo, dimostra le potenzialità dell’integrazione tra prevenzione primaria e secondaria per il trattamento del tumore del polmone e altre patologie-fumo correlate.

Finanziato 5x1000 da Lilt nazionale, il progetto di ricerca, “Cessazione del fumo di tabacco, stabilizzazione dell’ex-fumatore e screening per il tumore del polmone con Tac spirale in un programma per soggetti ad alto rischio”, è stato presentato nell’ambito di un seminario di studio che si è tenuto nella sede di Luoghi di Prevenzione-Lilt a Reggio Emilia. la responsabilità scientifica del progetto è dei dottori Eugenio Paci, consigliere nel Direttivo di Lilt Firenze, Sandra Bosi, direttore di Luoghi di Prevenzione-Lilt Reggio Emilia, e Paolo Giorgi Rossi, Direttore della S.C. di Epidemiologia e Comunicazione del Rischio dell’Ausl-Irccs di Reggio Emilia.

Gli studi condotti fino ad oggi, come confermato dagli interventi dei relatori internazionali, i professori Robert Smith (American Cancer Society) e Carlo Di Clemente (Università del Maryland), sono d’accordo nel definire il momento dello screening un “teachable moment” ovvero una fondamentale opportunità per avviare la persona che fuma verso un percorso di disassuefazione.

Tale modalità di intervento si ispira al “modello transteorico del cambiamento”, metodo si lavoro teorizzato da Carlo Di Clemente e James Prochaska e alla base delle “Linee guida per i gruppi per smettere di fumare”, redatte nell’ambito del progetto di cui sopra e raccolti in un volume appena pubblicato.

Il progetto di ricerca di Lilt Firenze e Luoghi di Prevenzione-Lilt Reggio Emilia ha adottato metodi di ricerca qualitativa e quantitativa per chiarire i meccanismi psico-comportamentali che determinano le interazioni fra i due interventi (screening e percorso di disassuefazione), passaggio decisivo per disegnare poi le modalità di un’eventuale implementazione dello screening del polmone che sia sinergica tra i due approcci. A distinguere questo screening dagli altri tre già in essere (mammella, cervice uterina e colon-retto) è la correlazione diretta col fumo di sigaretta. Da decenni ormai quest’ultimo fattore è riconosciuto come causa di tumore del polmone (80% dei casi) e di una serie di patologie fumo-correlate (vedi patologia cardiovascolare). Nel 2020, in Italia sono state stimate circa 41mila nuove diagnosi di tumore del polmone (27.550 negli uomini e 13.300 nelle donne). Si tratta della seconda neoplasia per frequenza negli uomini (15%) e della terza nelle donne (6%) (vedi Report Aiom-Airtum, I numeri del cancro in Italia 2021).

Lo screening con Tac spirale
Lo screening con tac spirale consiste in un test radiologico con tomografia assiale computerizzata a bassa dose eseguita una volta all’anno in soggetti considerati a rischio ovvero forti fumatori (20 sigarette al giorno) o ex fumatori da alcuni anni (che abbiano smesso da non più di 10 anni). L’esame identifica eventuali noduli non calcifici che dovranno poi venire approfonditi da altri test radiologici, fino alla possibilità di una biopsia polmonare per valutare la presenza di un tumore.

I primi risultati dell’utilizzo della Tac spirale che si dimostrò in grado di diagnosticare il tumore in fase precoce furono pubblicati nel 1999 nell’ambito dello studio “New York Early Lung Cancer Action Program” (NY-ELCAP), su Lancet (Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening, 10 luglio 1999, doi: 10.1016/S0140-6736(99)06093-6).

Ad oggi gli studi più rilevanti per numero di pazienti coinvolti sono principalmente due. Primo, il National Lung Screening Trial (NLST) del National Cancer Institute che, arruolando 53.454 pazienti, ha messo a confronto la tac spirale e la radiografia del torace standard per rilevare un eventuale tumore del polmone: è emerso come i pazienti nel primo braccio avessero un rischio inferiore del 15-20% di morire di cancro ai polmoni rispetto a quelli del secondo braccio.

Il secondo studio è il Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial (studio NELSON, di matrice olandese-belga) che, arruolando 7.575 pazienti, intendeva indagare se lo screening per il cancro del polmone mediante tac spirale in soggetti ad alto rischio avrebbe portato a una diminuzione della mortalità per tumore del di almeno il 25% a 10 anni rispetto a un gruppo di controllo senza screening. È emerso che la mortalità per cancro del polmone era significativamente più bassa tra coloro che erano stati sottoposti a screening con tac volumetrica rispetto a quelli che non erano stati sottoposti a screening. Sono venuti inoltre alla luce tassi bassi di procedure di follow-up per risultati suggestivi di cancro ai polmoni.

In Italia sono stati realizzati diversi studi sperimentali di modeste dimensioni, “Diagnosi precoce del tumore al polmone” (DANTE) di Humanitas con 2.500 pazienti coinvolti, “Multicenter Italian Lung Detection” (MILD) dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano con oltre 4mila pazienti arruolati e il randomizzato controllato “Italian Lung Cancer Screening Trial” (ITALUNG) coordinato da ISPRO con oltre 3mila pazienti arruolati, i quali hanno contribuito a dimostrane l’impatto dello screening sulla mortalità per tumore del polmone.

Come è emerso a Reggio Emilia, diversi sono gli interrogativi che restano comunque aperti e che come tali dividono in parte la comunità scientifica internazionale, almeno quattro. Il primo riguarda i soggetti che dovrebbero essere sottoposti a screening e la frequenza con cui sottoporli. Il secondo si riferisce alla procedura appropriata quando si notano lesioni in individui asintomatici. Il terzo è legato al possibile rischio di esposizione cumulativa alle radiazioni da scansioni Tac ripetute a basse dosi. Il quarto è quello relativo alla responsabilità del personale sanitario nel valutare i problemi non polmonari rilevati dalla Tac (vedi ad es. calcificazioni coronariche). Oltre ciò, l'attuazione dei programmi di screening può essere logisticamente difficile, richiedere personale aggiuntivo e software per computer e comportare costi sanitari significativi.

Lo screening e la cessazione del fumo nella pratica
Dopo la pubblicazione dello studio NLST, dal 2013 negli Stati Uniti lo screening per il tumore del polmone viene offerto dal sistema di assicurazione pubblica Medicare. Lo studio SCALE, come ricordato in un’intervista per l’incontro di Reggio Emilia dal professor Robert Smith, è in corso negli Stati Uniti allo scopo di valutare i migliori approcci per migliorare l’interazione tra cessazione del fumo e screening.

In Europa si è deciso di aspettare i risultati degli studi in corso e in particolare quelli del più grande studio continentale per numero di pazienti arruolati, il NELSON. Oggi sono in corso progetti pilota per valutare sia il rapporto rischio-beneficio, sia i costi di un nuovo screening, che verosimilmente coinvolgerà un numero elevato di persone. La selezione dei soggetti a rischio avverrà in base a classi d’età (probabilmente dai 55 in su; mentre nel caso degli ex-fumatori il lasso di tempo è ancora da definire) e in base al rischio dell’abitudine al fumo attuale o pregressa. In tutti questi studi verrà considerata la proposta di considerare la cessazione del fumo.

In Italia è in corso il “Progetto della Rete Italiana Screening Polmonare” (RISP, 25.000 forti fumatori ad alto rischio), coordinato dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e il progetto pilota del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM), coordinato dall’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) a Firenze, volto a valutare fattibilità e costi di un programma mirato a soggetti ad alto rischio simile ai programmi di screening oggi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale attraverso i LEA (tumore della mammella, colon-retto e cervice uterina).

Il percorso di accertamento diagnostico rimane complesso e richiede la disponibilità di centri di elevata competenza. Anche per questo lo screening per il tumore polmonare deve essere eseguito seguendo protocolli internazionali, validati e da operatori con esperienza e formazione specifica.