Per la Neurologia un ruolo strategico in Pronto soccorso

La neurologia è di fatto tra le specialità mediche più richieste in Pronto soccorso e dati epidemiologici italiani (Studio Neu1, del 2001-2002 e Neu2, del 2012-2013) hanno evidenziato come, nel nostro Paese, oltre il 30% delle chiamate in Ps sono legate a problematiche neurologiche. L’intervento neurologo comporta di solito una più corretta impostazione del percorso terapeutico nelle patologie di specifica competenza, con conseguente riduzione del numero di indagini e dei ricoveri inappropriati, e relativo risparmio dei costi.

Dati di altri Paesi (Belgio, Spagna, Germania, Grecia) hanno, a loro volta, da tempo segnalato il rilevante ruolo del neurologo nella conferma o meno della ipotesi diagnostica inizialmente formulata dal medico di emergenza operante in Ps/Dea. In particolare, lo studio di Moulin (Besancon, Fra) ha dimostrato come, nel corso di un un anno di osservazione in Ps, una valutazione neurologica era stata richiesta nel 14,7% dei casi totali giunti in ospedale nel corso di un anno di osservazione, che le diagnosi neurologiche formulate all’ingresso da non specialisti erano falsi positivi nel 37,3% e falsi negativi nel 36,6% dei casi, e che nel 52,5% dei pazienti la stessa diagnosi veniva modificata dopo l’intervento neurologico. Il 18,4% dei pazienti valutati dal neurologo, inoltre, veniva dimesso a domicilio, il 32,4% era ricoverato presso un reparto di neurologia e il 17,4% presso un altro reparto specialistico.

I dati di Moulin sono stati confermati negli anni successivi e la figura del neurologo nell’approccio specialistico in urgenza si è andata via via affermando, con caratteristiche e presupposti diversi a seconda dei Paesi, quale elemento diagnostico imprescindibile nella diagnosi e nell’approccio terapeutico di pazienti afferenti al Pronto soccorso dell’Ospedale.

La conoscenza delle problematiche connesse alle urgenze neurologiche deve rappresentare un motivo di maggiore attenzione da parte degli operatori dell’urgenza dell’Ospedale in quanto, al di là di patologie più frequenti e meglio conosciute, come lo stroke, le cefalee, i disturbi transitori di coscienza, le vertigini, altre condizioni neurologiche acute appaiono difficilmente identificabili, scarsamente e non uniformemente trattate al domicilio o ancora erroneamente affrontate nel contesto ambientale della emergenza-urgenza.

Perché, quindi, una neurologia d’urgenza?

Perché circa 1/3 delle visite di consulenza in Pronto soccorso sono effettuate dal neurologo;

Perché è dimostrato che la visita specialistica frequentemente modifica l’iter diagnostico e quindi degenza e prognosi;

Perché sia pure con differenze notevoli da Regione a Regione la percentuale dei pazienti non ricoverati in Neurologia per una patologia neurologica è mediamente piuttosto elevata (67% in Italia; 57% in Lombardia nel 2012);

Perché la specificità neurologica venga valorizzata anche in ambito istituzionale, con la creazione di aree di degenza e modelli assistenziali dedicati.

Quale può essere il significato dell’intervento del neurologo?

Quello che porta alla precisa diagnosi ed alla definizione del migliore percorso diagnostico-terapeutico per il paziente neurologico urgente, e/o:

Quello che vede il neurologo acquisire competenze “avanzate”, che gli permettano di effettuare quegli interventi necessari e non rimandabili in urgenza, in attesa dello specialista di settore (rianimatore, in particolare), con una approfondita conoscenza delle tecniche di rianimazione avanzata.

Quale modello organizzativo e quali competenze professionali?

Il neurologo deve quindi proporsi come il professionista in grado di gestire tutta la patologie neurologica in urgenza, ictus compreso, affinando (ove necessario) la conoscenza e la gestione di tecniche diagnostiche particolari come, ad esempio l’Eeg, la neurosonologia (ecocolor Doppler Tsa e transcranico), attualmente più spesso confinate a un ambito di elezione (specie il primo) ma la cui applicazione in urgenza eleverebbe grandemente le “capacità” diagnostiche neurologiche in numerosi contesti clinici.

Fatte salve queste premesse, appare logico considerare una parte consistente della Neurologia dei prossimi anni come la Neurologia d’urgenza, che si collochi nell’area ad elevata intensità di cura, si rivolga al trattamento dello stroke ma anche delle patologie “minoritarie” sopra citate, meno facilmente identificate dal non specialista e che si sviluppi sul solco della esperienza ormai consolidata della Stroke unit, finora specificamente dedicata all’ictus, ma che sempre più spesso deve gestire anche pazienti non ictus critici identificati in diagnosi differenziale rispetto all’ictus stesso. Sembra evidente allora come nell’area “critica”, intensiva, sia opportuno individuare una specifica neurologia d’urgenza e stroke unit, al cui livello operatori specializzati nella diagnosi e cura delle urgenze neurologiche, siano anche in grado di esprimere il massimo delle competenze acquisite nel campo dello stroke. Superata la fase “critica” il paziente potrebbe essere dimesso o anche inviato in ambiente riabilitativo o, per la prosecuzione di cure, presso il reparto neurologico. L’area Neurologia d’urgenza e Stroke Unit verrebbe così a rappresentare una postazione strategica, a stretto contatto con urgenza e Ps per il trattamento tempestivo di tutte le patologie neurologiche in fase acuta, ulteriormente arricchendo l’esperienza della Stroke unit al cui modello si ispira essendone la prosecuzione. Una simile organizzazione è immaginabile, come in effetti accade già in numerose neurologie italiane, come diffusamente distribuita nel territorio, rappresentando lo spoke ideale per la selezione dei pazienti più complessi da inviare all’Hub di riferimento territoriale.