Risk, lo «sboom» dei sinistri Ssn

Stando a quanto riferiscono alcuni media la sinistrosità per Medical Malpractice è in continua, inarrestabile ascesa per numero e per costi. Questa diffusa ma, come vedremo, assai poco fondata percezione ha tra l’altro determinato la fuga delle compagnie assicurative, e di quelle italiane in particolare, dal comparto della sanità. Sono oramai pochissime le Regioni italiane provviste di copertura assicurativa per la Med-Mal, la maggior parte è oramai in “autoassicurazione”: delicato eufemismo per dire che i sinistri causati se li coprono e se li gestiscono da soli. Lo stesso dicasi per la maggior parte delle strutture dell’ospedalità privata del Paese. Questa percezione di rischio avrebbe indotto nei medici un riflesso condizionato di difesa definito “medicina difensiva”. La prescrizione di esami, la selezione dei pazienti, l’indicazione degli interventi, la scelta di un percorso di cura rispetto a un altro, non avverrebbero solo secondo “scienza e coscienza”, ma con un preoccupato retropensiero attento a evitare una possibile azione di rivalsa. Qualcuno è riuscito, non sappiamo come, a stimare anche il costo di tale comportamento in diversi miliardi di euro. Il mondo politico infine ha messo mano a un nuovo testo di legge (Dl Gelli), approvato alla Camera, che dovrebbe riordinare normativamente il settore, e tutti speriamo in meglio.

Il metodo di lavoro. La Società italiana di Ortopedia e traumatologia, che rappresenta 4.500 ortopedici, professionisti tra i più esposti ad azioni di rivalsa, con l’ausilio di alcuni dei migliori esperti del Rischio clinico quali Alessandra De Palma, Davide Mozzanica e Riccardo Tartaglia, ha elaborato un’analisi della sinistrosità per Med-Mal in tre Regioni italiane, l’Emilia-Romagna, la Lombardia e la Toscana, per valutarne le cause, conoscerne le tipologie, i tempi e i costi e soprattutto definire le pratiche per la sicurezza da adottare. Tale lavoro è stato di recente pubblicato sulla rivista Giot.

Sono stati presi in esame tutti i sinistri censiti nei data base di Emilia-Romagna, Lombardia e Toscana, relativi al periodo 2009-2014. Questa macroregione ospita il 30% della popolazione italiana ed eroga il 30% dei ricoveri ospedalieri.

Con il termine sinistro indichiamo, come nella terminologia degli assicuratori, qualunque formale richiesta di risarcimento danni pervenuta. Non appaia scontato sottolineare che una pretesa risarcitoria non è sinonimo di danno accertato, infatti come vedremo solo poco più della metà delle stesse, esperita l’istruttoria del caso, si rivelerà fondata ed esiterà in un rimborso. Ma d’altra parte, come vedremo non ogni danno determinato esita in un’azione di rivalsa.

Il numero. I “sinistri” censiti si riferiscono esclusivamente alle strutture sanitarie pubbliche, ambulatoriali, ospedaliere, territoriali. Il numero complessivo dei sinistri, non solo non è in aumento, ma piuttosto in lieve diminuzione. La media complessiva del periodo 2009-2014 è di 5.402 sinistri per anno, l’oscillazione anno per anno è minima, il dato è stabile. La media nel primo triennio 2009-2011 è di 5.500 sinistri, quella del secondo 2012-2014 è di 5.300, la variazione è in diminuzione: -3,5 per cento.

Ania (Associazione nazionale imprese assicuratrici) in un recente rapporto (“Ania: L’assicurazione italiana 2014-15. La responsabiltà civile in ambito sanitario”, pagine 172 e seg.) registra nel periodo 2010-2013 una riduzione ancora più significativa, -11% delle richieste risarcitorie pervenute. A fronte di queste 5.400 pretese risarcitorie, nelle strutture pubbliche di queste tre Regioni, vengono effettuati ogni anno oltre due milioni di ricoveri ospedalieri (2014 = 2.023.250) (fonte: ministero della Salute, Rapporto Sdo 2014). La frequenza è quindi: n. 2,7 sinistri ogni 1.000 ricoveri per acuti.

I sinistri senza seguito. Le richieste risarcitorie pervenute vengono valutate da appositi Comitati e possono essere soddisfatte o rigettate ed esitare o meno in contenzioso. Una percentuale variabile fra il 40 e il 45% delle richieste si chiude senza seguito dopo la fase istruttoria, non venendo accolta e non esitando in giudizio.

Ania stima tale dato addirittura fra il 60 e il 70%, scontando però una possibile duplicazione delle denunce per lo stesso sinistro (sanitario e struttura; più sanitari; più strutture ecc.), con apertura (e conseguente chiusura) di più pratiche per lo stesso evento.

La latenza. Il tempo medio intercorrente tra l’evento che ha determinato il danno e l’arrivo della richiesta risarcitoria è incredibilmente lungo: 775-850 giorni. Agenas lo stima in 852 giorni, nello stesso studio la definizione della pratica richiede ulteriori 542 giorni.

I costi. Gli importi medi pagati dalle Regioni del nostro campione, per transazione o a seguito di sentenze, oscillano tra i 26.513 della Toscana e i 47.466 della Lombardia (tabella 1).Agenas (“Monitoraggio delle denunce di sinistri 2014”) stima in euro 52.368 il costo medio dei sinistri nel solo 2014, valore questo peraltro assai vicino a quello rilevato nel nostro campione dalla Lombardia nello stesso 2014 (50.771).

I sinistri in ortopedia. Il numero dei sinistri prodotti in ortopedia appare stabile e rappresenta il 15,4% del totale (figura 2). La loro frequenza è di n. 3,5 sinistri ogni 1.000 ricoveri (237.392 ricoveri nel 2014), a testimonianza della relativa maggiore rischiosità di questa branca rispetto alla media generale, almeno per quanto attiene al numero dei sinistri censiti.

La tipologia. L’errore chirurgico, come prevedibile, è la causa più frequente di pretese risarcitorie con frequenze che vanno dal 29 al 56% del totale delle richieste (tabella 2). L’errore terapeutico è tra il 7 e il 10%, quello diagnostico fra il 10 e il 14 per cento. Le infezioni rappresentano dal 6 all’8% di tutte le richieste. Le cadute contribuiscono in una percentuale tra l’1 e il 2 per cento. Marginali i vizi di consenso (0,4%) o gli errori di assistenza (1,3 per cento).

E per il 2016? Cosa dobbiamo aspettarci?

Il numero dei sinistri previsti. Se nelle tre Regioni esaminate che ospitano il 29,95% della popolazione italiana e il 30,6% dei ricoveri (acuti e non acuti), vengono censiti stabilmente 5.400 sinistri, è ragionevole prevedere che nell’intero Paese nel 2016 si attiveranno, verso le strutture sanitarie a gestione pubblica, un numero di pretese risarcitorie vicino a 18.000. Solo il 55-60% di tali pretese risarcitorie (circa 10.400), però otterrà un risarcimento per via giudiziale o extragiudiziale.

Ania stima invece n. 30.000 sinistri all’anno, dando però espressamente atto che all’interno di tale numero si annidano rilevanti duplicazioni, tanto che, a suo dire «... mediamente oltre due terzi dei sinistri denunciati alle compagnie... vengono chiusi senza seguito» (pag. 173).

Quindi anche secondo Ania, non più di 10.000 sarebbero i sinistri effettivamente onerosi a carico per di più di tutto il sistema pubblico e privato. Meno di quanti stimiamo nella nostra analisi, posto che Ania ricomprende anche il sistema ospedaliero privato che rappresenta da solo il 26,5% dei ricoveri ospedalieri.

I costi per il Ssn. Nel nostro campione il costo unitario medio dei risarcimenti, rilevato nell’ultimo triennio, è stato di euro 33.958; Agenas nello studio citato, limitatamente al solo 2014, rileva tale costo a euro 52.368. Ania pubblica annualmente un dettagliatissimo tabulato (tabella 3), dal quale si evince che il valore medio pluriennale più elevato è stato di euro 43.539 (2008-2013), mentre il costo più elevato per singolo anno (2013) è stato di euro 56.479.

Prendendo a riferimento il valore minimo (euro 33.958, tabella 1) e quello massimo (euro 56.479, tabella 3) il costo complessivo dei circa 10.400 sinistri da risarcire in questo 2016 sarà compreso in una forchetta, certamente ancora troppo ampia, ma per la prima volta definita tra i 350 e i 580 milioni di euro.

I premi per le assicurazioni. A fronte di tali costi che poniamo a stima per il 2016 per il comparto pubblico, il sistema assicurativo riscuoterà per lo stesso anno non meno di 564 milioni di premi (Ania: stima premi 2013). Se teniamo conto che tale importo viene incassato a fronte di quella piccola parte dei sinistri del comparto pubblico e di quello privato, gestiti da assicurazioni (oramai molte Regioni e molti operatori privati non sono coperti da polizze assicurative e gestiscono direttamente i propri sinistri), i numeri sembrano dirci che tali premi sembrerebbero ben compensare gli importi che dovranno essere liquidati per i sinistri, per di più al netto delle franchigie.

Gli eventi avversi reali e il rischio clinico. Questi sono i dati del contenzioso reale, occorre però precisare che, secondo la letteratura e gli studi nazionali e internazionali, il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri sono gravati da eventi avversi, con ciò intendendo eventi inattesi, ma capaci di condizionare in senso sfavorevole il percorso di guarigione del paziente, certamente accidentali e assolutamente non intenzionali, ma prevedibili e in larga parte, per fortuna, prevenibili. L’attenzione che negli ultimi dieci anni è stata posta su tali eventi ha portato a elaborare una serie di misure di salvaguardia e di protezione verso il verificarsi e il ripetersi degli stessi.

Gli eventi avversi sono conseguenza di criticità riconducibili a fattori soggettivi (abilità tecniche) od oggettivi (ambientali-organizzativi) e a seconda delle fasi del processo di cura sono riferibili alla diagnosi (ritardata, mancata, sbagliata ecc.); al trattamento (ritardato, mancato, fallito, non necessario ecc.); alla comunicazione (verbale o scritta); alla valutazione (indicazioni sbagliate, mancato rispetto protocolli, planning inadeguato ecc); a problemi ambientali o relativi al sistema (sicurezza ambientale, adeguatezza delle risorse ecc.).

Non tutti gli eventi avversi divengono danni e non tutti i danni divengono richieste risarcitorie o contenziosi giurisdizionali. Scopo della gestione del Rischio clinico è rilevarne e analizzarne la frequenza, la tipologia, la prevedibilità, le cause e fornire le indicazioni per la prevenzione degli stessi, anche quando non si traducono in un danno o in un contenzioso.

Molto è stato fatto, ma tanto resta ancora da fare, sul piano delle misure preventive, per contenere i rischi e innalzare le tutele e la sicurezza del paziente negli ambienti sanitari e nei percorsi di cura.

Per richiamarne solo alcune, in particolare per l’ortopedia: innanzitutto la formazione è a fondamento della crescita e dell’aggiornamento professionale e per questa ragione deve essere continua; l’adozione di check list di sala operatoria; il rispetto delle procedure per l’igiene delle mani; l’utilizzo di barriere precauzionali per prevenire le infezioni correlate all’assistenza; l’utilizzo delle numerose pratiche cliniche “evidence based”; il lavoro interdisciplinare in team quale strumento efficacissimo per ridurre l’errore clinico; la ricognizione e la riconciliazione farmacologiche; la prevenzione delle cadute; l’organizzazione del lavoro che tenga conto dei limiti psicofisici e delle condizioni di stress cui sono sottoposti gli operatori; l’adozione di sistemi di reporting learning; la capacità di comunicazione onesta, chiara e trasparente che, nel caso di eventi avversi, diventa uno strumento strategico per mitigare la conflittualità e tentare di ricreare un clima di fiducia.

Conclusioni. I dati ricavati dalle tre Regioni esaminate consentono di affermare che il numero dei sinistri sia sostanzialmente stabile da anni, anzi in lieve diminuzione e che invece sia in aumento il costo medio dei risarcimenti. Per la prima volta, siamo in grado di stimare, per la componente pubblica del nostro sistema sanitario, il numero delle domande risarcitorie attese per il 2016 (circa 18.000) e il costo prevedibile che il Ssn dovrà sopportare per soddisfare le stesse (fra 350 e 580 milioni di euro).

Ulteriori studi e il consolidamento dei dati ci consentiranno di confermare la veridicità di tali previsioni e di restringere la forchetta dei costi. Molto è stato fatto e tanto resta ancora da fare, ma non vi è dubbio che formazione, adozione delle pratiche di sicurezza, corretta comunicazione, sono le parole chiave per ridurre il numero di eventi avversi e per gestire al meglio i rapporti con i nostri assistiti.