Appropriatezza, autogoverno modello Mmg. La sperimentazione nella Asl Monza-Brianza

Negli ultimi 15 anni molto si è dibattuto sul tema del governo della medicina generale e del processo di responsabilizzazione dei medici di medicina generale. Dal 2004 al 2010 l’Asl di Monza e Brianza, realtà di oltre 700mila abitanti, sulla base di tale impostazione strategica, definisce e attua progetti volti al miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, con un’attenzione focalizzata sul migliore utilizzo delle risorse disponibili.

I progetti sono definiti in accordo con le rappresentanze dei medici di medicina generale e inseriti con specifici impegni negli accordi aziendali Asl/Mmg e nei contratti Asl/erogatori. Nel tempo vengono definiti e affinati gli strumenti per medici e Asl per: mettere in atto quanto indicato dai progetti; monitorarne l’attuazione; valutare il raggiungimento dei risultati.

Nel corso di sei anni di progettualità sono stati coinvolti circa 100 medici ogni anno e circa 10mila pazienti con patologie rilevanti (circa il 35% del totale cronici Asl Monza e Brianza), anche da un punto di vista delle ricadute sulla cronicità. Gli indicatori utilizzati sono stati sia indicatori di qualità sia indicatori di spesa: livello di compliance degli assistiti rispetto alle prestazioni previste dal Pdta; outcome: esiti su obiettivi terapeutici definiti; efficacia assistenza territoriale per le patologie croniche; spesa procapite per l’assistenza alle diverse patologie; soddisfazione assistiti e professionisti.

La valutazione delle progettualità ha coinvolto anche le dimensioni della soddisfazione dei professionisti e quella della qualità percepita dagli assistiti. Nel primo caso è stata utilizzata la metodologia del focus group che ha rilevato una percezione favorevole dell’esperienza da parte dei professionisti.

Per quanto concerne i risultati dell’indagine questionariale sulla soddisfazione effettuata su un campione di 136 assistiti distribuiti tra i 95 medici partecipanti, si veda la tabella in alto. Gli indicatori utilizzati rispondono bene a logiche di balance score-card perché consentono una valutazione a più dimensioni della performance sotto diversi profili valutativi. Tale set di indicatori può essere completato, come prevede la letteratura, anche con la dimensione della crescita professionale del medico.

I risultati raggiunti dalla sperimentazione
La valutazione delle performance dei Mmg aderenti alle progettualità versus il totale degli Mmg è stata condotta sui pazienti stimati portatori di patologia mediante la Banca dati assistito (Bda). La procedura di stima Bda consente di superare le potenziali distorsioni da autoselezione relate a progettualità nelle quali il medico segnala/identifica i pazienti.

In riferimento al diabete senza ipertensione, e al diabete con ipertensione, si rileva una significativa riduzione dei costi rispetto al resto dei medici che non hanno aderito alle progettualità: spesa procapite farmaceutica pesata da 294 a 289 (da 452 a 421); spesa procapite ambulatoriale pesata da 252 a 246 (da 323 a 306); spesa procapite ricoveri pesata da 610 a 497 (da 777 a 660);

Un aumento della compliance rispetto ai Pdta (diabetici senza ipertensione): diabetici con almeno 1 glicata nell’anno da 71,4 a 75,5% (da 77,0% a 80,9%); diabetici con almeno 2 glicate nell’anno da 40,6 a 46,6% (da 45,7% a 52,7%); diabetici con almeno 1 microalbumiuria da 39,6 a 50,6% (da 42,1% a 56,2%);

E una riduzione del tasso di ospedalizzazione per 100.000 residenti per: diabete -14,2%; Bpco -46%; scompenso -26%. Inoltre i dati fanno emergere ancora delle potenzialità di recupero di spesa e di incremento di appropriatezza.

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