Manovra/ Legge di bilancio e modalità di distribuzione dei farmaci: luci e ombre dei potenziali impatti

La bozza della legge di bilancio 2024 prevede, all’art.44, una modifica delle modalità di distribuzione dei farmaci, associata anche alla revisione del meccanismo di remunerazione delle farmacie convenzionate. La norma ha l’obiettivo dichiarato (è l’incipit dell’art. 44) di "favorire gli assistiti nell’accesso al farmaco in termini di prossimità" e pertanto di aumentare il grado di capillarità distributiva dei farmaci. Il meccanismo individuato è quello della revisione del prontuario della continuità assistenziale ospedale-territorio (o Pht) al fine di riclassificare una parte dei farmaci in esso contenuta in fascia A. Il risultato più evidente di questa operazione sarà un maggiore utilizzo del canale convenzionato rispetto al canale della distribuzione diretta (dd) o per conto (dpc).
Vista la fase tutt’ora interlocutoria, in cui modifiche al testo sono ancora possibili, è opportuno fare una riflessione iniziale su alcune aree di possibile impatto di questa norma. Infatti, in diverse occasioni, inclusa un’indagine conoscitiva della XII commissione "Affari sociali" del marzo 2022, è stata evidenziata la necessità di aggiornare queste forme di distribuzione previste dalla L. 405/2001. Il motivo è soprattutto legato alla necessità (condivisibile) di garantire una più omogenea prossimità dell’assistenza farmaceutica ai pazienti. Tuttavia, i potenziali impatti dell’art. 44 potrebbero estendersi ben oltre la prossimità, ed è opportuno metterli in luce per valutare consapevolmente opportunità e rischi. Di seguito un breve elenco, non certamente esaustivo, delle principali aree di impatto.
1) Impatto sulle farmacie: un maggior ricorso al canale convenzionato avrà effetti differenti nelle varie regioni in funzione dell’attuale ricorso alla dpc. Nei casi in cui lo sfruttamento attuale della dpc è molto elevato, le farmacie vedranno un sostanziale trasferimento da dpc a distribuzione convenzionata senza alterare eccessivamente i volumi movimentati. La differenza nella remunerazione varierà in funzione dell’accordo di dpc esistente, ma il risultato sarà una remunerazione omogenea sul territorio nazionale (che sia maggiore o minore dipenderà da molti fattori, incluso il prezzo al pubblico delle singole confezioni). Nel caso di regioni più orientate alla dd di farmaci in fascia A, invece, la farmacia convenzionata potrebbe sperimentare un sensibile aumento della domanda.
2) Impatto sulla spesa farmaceutica e sull’efficienza nell’uso delle risorse dei tetti di spesa: lo spostamento di confezioni da dd di fascia A e dpc a convenzionata, sposta anche la relativa spesa dal tetto sugli acquisti diretti (sempre incapiente) a quello sulla spesa convenzionata (finora sfruttato meno del potenziale, con conseguente non utilizzo di risorse stanziate). Ad un primo sguardo, si direbbe che questa norma possa aiutare a sfruttare meglio l’ "avanzo" della convenzionata, alleggerendo parzialmente lo sforamento degli acquisti diretti. A uno sguardo più attento, tuttavia, è opportuno ricordare che i) i prodotti di fascia A acquistati sul canale convenzionato hanno un prezzo ricavo-industria negoziato e generalmente più alto di quello ottenibile tramite acquisto in gara (questo vale, in modo specifico, per i prodotti a brevetto scaduto) e ii) nel prezzo al pubblico è anche integrato il margine per la filiera, cioè grossisti e farmacie. La conseguenza di quest’ultimo punto è che nello spostare prodotti dalla dpc alla spesa convenzionata, il costo del servizio di erogazione (il margine alla filiera per la spesa convenzionata) rientrerà nel calcolo dei tetti e non sarà più esterno alla spesa farmaceutica (infatti, allo stato attuale, l’aggio alle farmacie non contribuisce alla spesa rilevante ai fini del tetto). Questo fatto, associato alla riduzione proporzionale del tetto sulla spesa convenzionata, rende più probabili degli sfondamenti. In tal caso, vale la pena ricordare che le norme che disciplinano il riparto del payback sulla spesa farmaceutica convenzionata tra i diversi attori della filiera non sono aggiornate come nel caso della spesa per acquisti diretti. Pertanto, se sarà probabile osservare una riduzione delle risorse non utilizzate, il motivo del loro utilizzo non sarà solo per effetto di una riclassificazione dei farmaci, ma anche potenzialmente a causa dello spostamento a carico dei tetti di voci di costo che prima non vi erano incluse. Questo contraddice, almeno in parte, la volontà di aumentare le risorse realmente a disposizione dell’assistenza farmaceutica.
3) Impatto organizzativo per le farmacie ospedaliere e per il procurement: un impatto potenzialmente positivo per le organizzazioni del Ssn è quello di alleggerire in parte la logistica delle farmacie ospedaliere e di ridurre anche il peso per le istituzioni preposte all’approvvigionamento dei farmaci che transiteranno in fascia A. Infatti, i farmaci sul canale convenzionato non sono acquistati da enti del Ssn ma solo da essi rimborsati. Un aspetto collaterale riguarda la necessità di governare i volumi con meccanismi diversi: le forme alternative di distribuzione davano la possibilità di pianificare i fabbisogni in modo più centralizzato, mentre con un maggiore ricorso alla distribuzione convenzionata le regioni possono agire soprattutto sui meccanismi di governo delle prescrizioni.
4) Impatto sulle imprese farmaceutiche e sul mercato: dal punto di vista delle imprese potrebbe essere accolto con favore il fatto che molti prodotti, soprattutto a brevetto scaduto, si spostino sul canale convenzionato, dove il fattore prezzo è molto meno incerto. Infatti, abbiamo più volte fatto emergere su questo sito che le attuali politiche di procurement sui farmaci maturi hanno generato importanti distorsioni di mercato, portando a un progressivo allontanamento di fornitori dal nostro paese, con conseguenti aumenti molto significativi delle carenze. Il maggiore utilizzo del canale convenzionato, sui prodotti off-patent, è garanzia di un prezzo unico per tutti verso il Ssn (il prezzo di riferimento), tipicamente più elevato dei prezzi aggiudicati in gara. L’eventuale preferenza per confezioni in lista di trasparenza a prezzo maggiore è comunque possibile (diversamente a quanto avviene nelle gare) e la differenza è a carico del paziente. È quindi possibile che questo porti a un maggiore spazio di mercato per le imprese, e quindi sarà possibile forse recuperare parte della competizione persa a causa delle inefficaci e miopi politiche di acquisto. Una conseguenza desiderabile di tutto questo è che, con maggiori e meno incerti spazi di mercato, anche la disponibilità dei prodotti possa tornare più affidabile. Nella prospettiva delle imprese, tuttavia, c’è un importante aspetto di incertezza da valutare, ovvero il probabile payback sulla convenzionata che, come anticipato, è da aggiornare e definire nei meccanismi operativi.
5) Impatto su cittadini e pazienti: sulla carta, il semplice spostamento dei farmaci da dpc a convenzionata non è particolarmente di impatto nella prospettiva di cittadini e pazienti. Infatti, difficilmente si accorgerebbero della differenza. Nella realtà, invece, poiché il ricorso alla dpc non è omogeneo e alcune regioni hanno preferito modelli di dd propriamente detta, la differenza sarà sentita soprattutto dove la dpc o il doppio canale non hanno avuto larga applicazione. In questi casi, potrebbe effettivamente verificarsi un migliore accesso di prossimità e quindi, un miglioramento dell’equità nella fruizione del servizio. Tuttavia, andranno monitorati con attenzione due aggregati di spesa: l’acquisto privato di farmaci in fascia A e il differenziale rispetto al prezzo di riferimento (cioè i pagamenti a carico dei pazienti per l’acquisto di prodotti con prezzo superiore al prezzo di riferimento). Mentre nel secondo caso, pagare il differenziale diventa una libera scelta dell’assistito (che oggi, secondo i dati Osmed, vale circa 1 miliardo di euro), nel caso dell’acquisto privato, la sostanziale eliminazione del canale dpc potrebbe aumentare il fenomeno dell’acquisto out-of-pocket anche di farmaci rimborsabili, così come già avviene diffusamente oggi per i farmaci distribuiti in convenzionata (Osmed riporta 1,9 miliardi nel 2022, già in crescita del 16,1% rispetto al 2021). C’è quindi il rischio che per risolvere un problema di equità nell’accesso capillare se ne generi un altro relativo alla spesa a carico dell’assistito.
In sintesi, questi sono solo alcuni spunti di riflessione che richiedono senza dubbio analisi più approfondite, ma che non sono stati finora al centro del dibattito su questa bozza. Appare comunque, da parte del governo, una soluzione forte, una sorta di giudizio ufficiale e netto di fallimento del modello di acquisto pubblico e della dd e dpc, per cui si preferisce sostanzialmente cancellarle che migliorarle, anche a costo di pagare di più. Il messaggio principale è che l’intenzione di risolvere un problema di prossimità si può tradurre, come in questo caso, in un sistema complesso di impatti, non sempre tutti previsti o desiderati. È quindi importante, nella costruzione di politiche pubbliche, anticipare l’analisi quantitativa degli effetti previsti, al fine di avere un grado maggiore di consapevolezza, ma anche di controllo, sulle conseguenze dirette e indirette.

* SDA Bocconi School of Management