Risk. Tutti i rilievi delle imprese assicuratrici al testo sulla malpractice. Ecco l’audizione

Il testo dell’audizione sul disegno di legge sulla responsabilità professionale del personale sanitario che ha svolto la presidente Maria Bianca Farina, presidente Ania davanti ai senatori della commissione Igiene e Sanità.

In ambito sanitario, in particolare sul tema della malpractice medica, l’associazione nazionale delle imprese assicuratrici ha evidenziato la necessità di raggiungere nel testo del Ddl sul rischio professionake un equilibrio tra le posizioni delle strutture sanitarie e dei professionisti sanitari, dei danneggiati e delle imprese di assicurazione.

Per l’Ania «vanno ulteriormente implementate e rese obbligatorie rigorose e strutturate attività di risk management al fine di minimizzare i rischi di errore con riferimento all'attività delle strutture sanitarie e dei singoli professionisti che vi operano».

I principali commenti dell’Ania al testo

Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida (articolo 5)
A tale proposito Ania osserva che potrebbe essere utile da un lato prevedere che tra le competenze della struttura di gestione del rischio prevista dalla Legge di Stabilità 2016 rientri anche quella di vigilare sull'esatta applicazione delle buone pratiche e delle linee guida e, dall'altro, introdurre un meccanismo che preveda una disciplina specifica - sul piano dell'onere probatorio - per le strutture che si siano adeguate alla previsione di cui all'art. 1, comma 539, della citata legge 28 dicembre 2015, n. 208, ivi compresa la detta
nuova competenza, con l'obiettivo di ridisciplinarne la responsabilità con la previsione di una presunzione semplice di diligenza per le strutture che si attengano a tali misure di prevenzione e risk management.
In particolare, il rispetto delle buone pratiche terapeutiche e di quelle afferenti al risk management, elaborate a livello centrale o decentrato ma comunque condivise, sarebbe funzionale anche allo scopo di agevolare la difficile coesistenza dei due differenti titoli di responsabilità, rispettivamente della struttura e del personale sanitario, definibile come “doppio binario”.

Riteniamo che l'introduzione di un meccanismo che preveda una regolamentazione specifica
- sul piano dell'onere probatorio - per le strutture che si siano adeguate alla previsione di cui all'art. 1, comma 539, della citata legge 28 dicembre 2015 n. 208, potrebbe consentire di effettuare una più corretta valutazione tecnica e tariffaria dei rischi stessi, con un possibile miglioramento degli andamenti tecnici e conseguente eventuale più ampia reperibilità delle coperture stesse a premi più accessibili.
Come detto, infatti, a seconda dell'attività, delle specialità mediche esercitate, dell'organizzazione e delle misure di prevenzione effettivamente adottate ed applicate, l'esposizione della struttura al rischio di “medical malpractice” è diverso e ciò influenza in maniera significativa l'individuazione e la quotazione dell'ottimale copertura assicurativa. Una ulteriore conseguenza - che ci sembra positiva per l'intero sistema Paese - derivante dall'introduzione di un regime specifico di responsabilità per le strutture potrebbe essere costituita dal minor ricorso alla medicina difensiva: infatti, la previsione della possibilità di avvalersi di un particolare onere probatorio potrebbe condurre le strutture, e per esse i medici, ad evitare o comunque a contenere fortemente le prescrizioni finalizzate a meri scopi difensivi.

Obbligo di assicurazione (articolo 10)
L'art. 10 del Disegno di Legge n. 2224 prevede per le strutture e gli enti privati (operanti in regime autonomo o di accreditamento con l'SSN che eroghino prestazioni sanitarie), come soluzione equipollente rispetto alla sottoscrizione di una polizza assicurativa, la possibilità di adottare “altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera”. In sostanza si prevede che tali organismi possano operare in regime c.d. di autoassicurazione.
Al riguardo, osserviamo che tali misure, assolutamente legittime, debbano comunque avere delle caratteristiche che ne garantiscano l'idoneità allo scopo al quale sono destinate. In altre parole, poiché il disegno di legge si pone tra i suoi obiettivi quelli di tutelare i diritti del cittadino come fruitore delle cure e di garantire ai cittadini/ utenti/ danneggiati la certezza del ristoro dell'eventuale danno non patrimoniale subito, sarebbe opportuno (o necessario) prevedere che le strutture sanitarie si dotino, nel caso, di alcuni presidi tecnici e contabili capaci di garantire nel tempo la capacità di rispondere in maniera adeguata alle richieste di risarcimento.
Ovviamente, poi, dovrebbe essere assicurata la vigilanza sul rispetto delle norme da parte delle strutture in autoassicurazione, attraverso un controllo effettuato da un soggetto terzo e in possesso di specifiche competenze, per esempio anche facendo ricorso a determinate professionalità in grado di effettuare le opportune verifiche, come ad esempio gli attuari. In tal modo potrebbero essere anche scongiurati eventuali rilievi in termini di disparità di trattamento nell'ambito costituzionalmente tutelato del diritto alla salute.

Estensione della garanzia assicurativa (articolo 11)
Il disegno di legge in esame inoltre definisce i limiti temporali delle garanzie assicurative, e, tra le varie disposizioni, prevede che la garanzia assicurativa sia obbligatoriamente estesa anche agli eventi che, accaduti durante la vigenza temporale della polizza, vengano denunziati dall'assicurato nei cinque anni successivi alla scadenza del contratto assicurativo.
A questo proposito, non ci pare condivisibile la previsione dell'obbligatorietà di questo tipo di estensione di copertura. Sembra infatti un'inutile limitazione dell'iniziativa economica privata sia delle compagnie sia degli operatori sanitari (strutture e professionisti), i quali dovrebbero essere lasciati liberi di effettuare una valutazione comparativa tra rischi ed eventuali maggiori costi in termini di premio assicurativo. Inoltre questa obbligatorietà non gioverebbe ad allentare la tensione attualmente esistente sul tema della medical malpractice.
PROPOSTA - Sembra quindi più opportuno che l'ultrattività (e la sua stessa durata) venga demandata all'autonomia contrattuale delle parti ed all'ampia facoltà di scelta dei clienti e del mercato (in ogni caso, essa viene offerta a fronte di una quota di premio calcolata ad hoc) come correttamente è infatti previsto per l'operatività della garanzia anche per eventi accaduti nei cinque anni antecedenti alla conclusione del contratto.
Tra l'altro, ulteriore causa di aumento dei costi potrebbe risiedere nella considerazione per cui, qualora negli anni successivi all'acquisto di una polizza con l'opzione di ultrattività attivata, il cliente acquistasse una polizza in regime claims made che normalmente prevede una certa retroattività, la sua copertura potrebbe essere multipla per lo stesso arco temporale.

Azione diretta del soggetto danneggiato (articolo 12)
Circa la previsione dell'azione diretta nei confronti dell'assicuratore, la posizione di ANIA rimane fortemente critica. L'azione diretta contro soggetti, come le compagnie di assicurazione, sicuramente solvibili, renderà più forte l'aspettativa di poter ottenere dei vantaggi economici anche quando essi siano fondati su presupposti deboli: questo comporterà un deciso aumento della litigiosità e del contenzioso giurisdizionale, fenomeni che il provvedimento di legge intende invece giustamente contenere, senza voler considerare il conseguente prevedibile aumento del costo dei risarcimenti e, quindi, il conseguente aumento dei premi assicurativi ed una tendenziale contrazione dell'offerta. È del tutto evidente infatti che tale previsione renderebbe l'assicuratore molto più cauto nell'offrire queste coperture. Ciò verosimilmente indurrebbe ancora una volta gli operatori sanitari, spaventati dalla possibilità, in caso di sinistro, di vedersi aumentato il premio di polizza, a persistere in quelle pratiche comunemente definite di “medicina difensiva” che, come scritto poc'anzi, la norma intenderebbe invece contenere.

Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria (articolo 14)
Nel provvedimento in esame è prevista anche l'istituzione di un Fondo di garanzia che risarcisce i danni cagionati da responsabilità sanitaria: 1) qualora il danno risulti di importo eccedente rispetto ai massimali previsti nei contratti di assicurazione stipulati dalla struttura sanitaria ovvero dall'esercente la professione sanitaria; 2) qualora la struttura sanitaria o l'esercente la professione sanitaria risultino assicurati presso un'impresa che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenza o di liquidazione coatta amministrativa o vi venga posta successivamente. Il Fondo, che ha diritto di regresso nei confronti del responsabile del sinistro, è alimentato da un contributo da determinare in una percentuale del premio assicurativo incassato per ciascun contratto relativo a questo tipo di garanzia.

Riteniamo che l'ipotesi di cui al punto 1) di intervento del Fondo non sia efficiente, poiché potrebbe indurre la maggior parte delle strutture e dei medici ad assicurarsi per il massimale minimo di legge, confidando nel fatto che il Fondo garantirà comunque la copertura per l'eccesso. Inoltre determinerebbe anche un paradosso: l'assicurato A che abbia stipulato una copertura assicurativa con un massimale basso, pagando un premio basso e corrispondendo al Fondo un contributo basso, proprio per la limitatezza del massimale assicurato, avrebbe una maggiore probabilità di usufruire del Fondo stesso rispetto ad un assicurato B che abbia sottoscritto una polizza con massimale più alto e quindi, conseguentemente, pagato un premio più alto e corrisposto un contributo al Fondo più alto. Ricordiamo, peraltro, l'esistenza di un altro Fondo, istituito dalla legge Balduzzi, che sarà regolato da un emanando DPR, che prevedrebbe due ipotesi di intervento:

a) qualora l'esercente la professione sanitaria dimostri di aver corrisposto un premio assicurativo superiore ai parametri determinati dal Fondo stesso;
b) qualora l'esercente la professione sanitaria dimostri di aver ricevuto tre rifiuti sul mercato assicurativo alla stipula della copertura assicurativa per la propria responsabilità.
PROPOSTA - Allo scopo di superare la criticità sopra evidenziata, e di razionalizzare la presenza di due Fondi coesistenti, proponiamo la creazione di un unico Fondo, a garanzia delle ipotesi di cui alle lettere a) e b) e dell'ipotesi di fallimento e insolvenza prevista nel provvedimento in esame, con la conferma del contributo già previsto nel limite massimo del quattro per cento sui premi incassati.