Enti locali, fiducia al Senato sul maxi emendamento del Governo. Primo sì ai tagli da 2,35 mld in sanità

L'Aula del Senato ha approvato con 163 sì e 111 no la fiducia chiesta dal Governo sul maxi-emendamento interamente sostitutivo del decreto legge sugli enti locali. Ora il provvedimento, che deve essere convertito in legge entro il 18 agosto, passa all’esame della Camera. Numerose le novità introdotte dalla commissione Bilancio del Senato e riprese nel testo del maxi-emendamento. Tra queste, le norme di attuazione del Patto per la salute 2014-2016 (con i 2,3 mld di tagli concordati con le Regioni ) e le disposizioni per i concorsi dei dirigenti delle Agenzie fiscali (insieme ad una “norma-ponte” per la fase transitoria).

Recepita l’Intesa Stato-Regioni del 2 luglio 2015. L’accordo sottoscritto faticosamente a inizio luglio trasloca nel Dl Enti locali, a cominciare dal capitolo farmaci per la parte non affidata al tavolo Governo, Regioni, Aifa che entro il 30 settembre dovrà riscrivere le regole di governance della spesa farmaceutica, inclusi pay back e “tetti”. Dalla farmaceutica si attendono complessivamente 500 milioni di minore spesa su base annua. Il punto di partenza è l’individuazione dei prezzi di riferimento con rimborso massimo tra farmaci terapeuticamente assimilabili. Operazione complessa che l’Aifa dovrà concludere entro il prossimo 30 settembre con una rinegoziazione dei prezzi con le singole imprese. Queste ultime potranno spalmare la riduzione tra i propri medicinali. Senza accordo le industrie rischiano la retrocessione in classe C dei propri prodotti, ma anche il pay back del risparmio atteso. Ma non solo. Per la farmaceutica si prevedono anche la riduzione dei prezzi dei farmaci biotech alla scadenza del brevetto e la revisione dei prezzi per i medicinali sotto procedura di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk-cost-sharing, sucess free). Per la farmaceutica, d’altra parte, saranno decisive le norme che finiranno nella manovra 2016, che interesseranno anche i farmaci innovativi, a partire da quelli per l’epatite C. Quanto alla stretta su beni e servizi, per ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, gli enti Ssn sono tenuti a proporre ai fornitori, compresi i B&S forniti nell’ambito di contratti derivanti da forme di partnership pubblico-privato - una rinegoziazione dei contratti. Obiettivo, ottenere un abbattimento su base annua del 5,0% del valore complessivo dei contratti in essere. In caso di mancato accordo, entro 30 giorni dalla trasmissione della proposta, gli enti Ssn hanno il diritto di recedere dal contratto senza oneri a proprio carico. È fatta salva anche la possibilità della controparte di recedere entro 30 giorni dalla comunicazione della manifestazione di volontà di operare la riduzione. Per i dispositivi, al fine di garantire il rispetto del tetto regionale di spesa che va fissato entro il 15 settembre 2015 e aggiornato ogni due anni, fermo restando il tetto nazionale al 4,4%, gli enti Ssn sono tenuti a proporre ai propri fornitori una rinegoziazione dei relativi contratti, che abbia l’effetto di ridurre prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto stesso. In caso di mancato accordo, entro 30 giorni dalla trasmissione della proposta gli enti Ssn hanno la facoltà di recedere dal contratto senza oneri di recesso. A decorrere dal 2015, i fornitori di dispositivi sono tenuti a ripianare una quota del valore eccedente il tetto di spesa registrato in ogni Regione: del 40% dello sforamento per quest’anno, del 45% nel 2016 e del 50% dal 2017. Focus sull’appropriatezza: entro 30 giorni dall’entrata in vigore dell’intesa, vanno indicate le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza. Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni sono a totale carico dell’assistito. Alla prescrizione, il medico riporta sulla ricetta l’indicazione di erogabilità o indicazione prioritaria. Sotto la lente medici e manager sanitari: il camice bianco che, una volta formato, al controllo risulti aver prescritto al di fuori delle regole di appropriatezza, vedrà ridurre il trattamento economico accessorio se dipendente Ssn o le quote variabili dell’Acn e dell’integrativo regionale se medico convenzionato. La mancata adozione da parte dell’ente Ssn dei provvedimenti nei confronti del prescrittore comporta la responsabilità del direttore generale ed è valutata ai fini dei risultati di gestione e della realizzazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, assegnati al manager dalla Regione. Di conseguenza, le Regioni e gli enti Ssn ridefiniscono i tetti di spesa annui degli erogatori privati di specialistica ambulatoriale interessati dall’introduzione delle nuove condizioni di appropriatezza: per il 2015 il valore dei contratti è ridotto di almeno l’1% del valore complessivo della spesa 2014. Entro 30 giorni dall’Intesa sono individuati anche i criteri di appropriatezza della riabilitazione in ospedale: riduzioni tariffarie del 50% della tariffa e taglio di oltre il 60% per le giornate sopra-soglia.

Super Aifa in arrivo. Dalle attuali 389 unità di personale a 630 addetti. L’Agenzia italiana del farmaco, in virtù delle sue funzioni istituzionali «da ultimo incrementate dalla legge di stabilità per il 2015», in deroga alle procedure di mobilità di cui al Dlgs 165/2001 e a ogni altra procedura per l’assorbimento del personale della Pa, potrà indire concorsi per assumere a tempo indeterminato negli anni 2016, 2017 e 2018: non più di 80 unità per anno e comunque nei limiti della dotazione organica in linea con gli standard delle agenzie regolatorie europee. Prorogati al 2017 i contratti di lavoro già in essere.
L’obiettivo principale di questa misura è, come si legge nella Relazione illustrativa dell'emendamento 9.0.2000 che andrà a configurare l'articolo 9-bis del decreto (Organizzazione e finanziamento dell'Agenzia italiana del farmaco), «garantire certezza nei tempi dei processi registrativi e ispettivi, in linea con gli altri Paesi europei, oltre che la trasparenza nelle relative procedure».
L’onere economico derivante dall’incremento di organico viene coperto mediante l'aumento delle tariffe e dei diritti, individuati dalla norma, spettanti ad Aifa per i servizi resi dall'Agenzia. «Si tratta quindi di risorse che non gravano sulla finanza pubblica, in quanto a carico di soggetti privati», si legge ancora nel testo. Il decreto stima l’onere delle nuove assunzioni: 2,75 mln per il 2016, 8,25 mln per il 2017, 13, 75 mln per il 2018 e 16,5 mln dal 2019.
I nuovi 241 addetti saranno così ripartiti: 22 dirigenti di fascia II, 101 dirigenti delle professionalità sanitarie, 118 unità di personale del comparto.
All’aumento di organico corrisponderà un incremento medio del numero di ispezioni del 20% in 3 anni. Restano da individuare le tariffe per le nuove attività attribuite all'Aifa.

Potenziamento dei controlli di profilassi internazionale (art. 9 nonies).
Stanziati 3,1 milioni per il 2015 e 2,34 per il 2016 per fronteggiare le emergenze sanitarie relative all’incremento dei flussi migratori che si verificano nell’area mediterranea, oltre che in previsione della grande affluenza di cittadini stranieri in Italia in occasione dell'Expo e del Giubileo straordinario. Ulteriori 1,5 milioni circa sono destinati a potenziare l'attività di programmazione e di monitoraggio del ministero della Salute. I maggiori oneri (poco meno di sette milioni) saranno a carico del programma Fondi di riserva e speciali e Fondo da ripartire del ministero dell'Economia e dall'accantonamento dello stesso dicastero della Salute.

Giubileo: 33,5 milioni e deroga sul personale a tempo determinato (Articolo 9-decies). Per permettere al Lazio e alla città di Roma di fare fronte alle esigenze sanitarie legate all'importante evento del Giubileo e alle migliaia di persone attese durante tutto il prossimo anno, il provvedimento stanzia 33,5 milioni di euro a carico dello Stato a cui si aggiungerà un importo del 5% a carico della Regione per un totale dunque di 35,5 milioni, finalizzato al potenziamento del sistema dell'emergenza –urgenza. Va detto che su questa somma la Regione Lazio dovrà presentare evidenze circa il programma degli interventi da realizzare e su cui occorrerà il parere congiunto dei ministeri della Salute e dell'Economia. Per il dettaglio degli importi struttura per struttura si veda la tabella (Allegato II-Giubileo) correlata all'articolo. Pellegrini provenienti dai Paesi con cui l'Italia non ha accordi in materia sanitaria dovranno pagare un ticket “volontario” di 50 euro per accedere ai servizi, in caso contrario saranno tenuti a corrispondere per le prestazioni ospedaliere erogate in urgenza, le tariffe vigenti nella Regione in cui si trova il presidio.
Inoltre per il biennio 2015-16 saranno sospese le limitazioni sulle assunzioni di personale con contratto a tempo determinato. Per far fronte alle esigenze del Giubileo il fabbisogno professionale ammonta a 64 posti di Dirigenza medica e sanitaria, 264 nel comparto ruolo sanitario e 50 nel comparto tecnico. Si stima, inoltre, un aumento dell'organico dell'Ares di circa 200 unità di personale da assumere sempre a tempo determinato.

Pagamen ti tempestivi (Articolo 9-undecies)
Un’altra novità presente negli emendamenti sono le disposizioni finalizzate a dare un colpo di acceleratore ai tempi di pagamento si prevede (ai sensi di quanto previsto nell'Intesa) di concedere anticipazioni in misura dell'80% : alle Regioni, per i finanziamenti pin favore degli istituti zooprofilattici sperimentali e alla medicina penitenziaria; agli altri enti che godono dei finanziamenti del Ssn e per i quali non vi siano già specifiche previsioni di anticipazioni di liquidità. Inoltre sempre per accelerare la tempestività dei pagamenti dei fornitori, l'emendamento apre questa possibilità alle università e altri enti.