Decreto Bollette/ Le "pulci" alle norme sulla sanità

Con il voto di fiducia al Senato del 24 maggio è stato definitivamente convertito il decreto legge n. 34/2023, meglio conosciuto come "Bollette" o "Energia". Il testo era arrivato blindato dalla Camera dove era stato approvato dall’Assemblea nella seduta del 18 maggio 2023. La conversione in legge doveva avvenire entro il 29 maggio, essendo il Dl entrato in vigore il 30 marzo.
I contenuti del decreto non sono sostanzialmente cambiati nonostante tutte le proteste dei sindacati e le osservazioni di molti addetti ai lavori. A livello istituzionale, non risultano nemmeno approvate le richieste di modifiche inoltrate dalla Conferenza delle Regioni il 19 aprile scorso. Forse per depistare la lettura rispetto ai veri problemi, le Commissioni della Camera hanno cambiato – in modo direi ossessivo – tutti gli acronimi prevedendo la dizione estesa (ad esempio: Anac, Ssn, Ccnl, ecc.) e hanno sostituito l’indicazione di vari commi da numerica a letterale. Queste evanescenti operazioni di puro e inutile maquillage sono ben 10 nei soli artt. 10-16, per non parlare di interventi su preposizioni, articoli e congiunzioni; sembra il compito in classe di uno studente di terza media sottoposto alla severa matita blu del professore. La manifestazione emblematica di questo formalismo fine a se stesso è l’aver cambiato nel sesto comma dell’art. 12 la locuzione "a cui applicare" con "per l’applicazione del". Alcuni emendamenti sono di fatto inutili, alcuni incomprensibili, altri vagamente "clientelari": ma quella che è senz’altro la mancanza più grave è la bocciatura dell’emendamento sui collaboratori di ricerca , precari da decenni. È stato peraltro approvato un ordine del giorno che impegna il Parlamento a risolvere la questione. Ma se il vero problema è quello della copertura finanziaria è molto plausibile che non se ne farà nulla visto che, con il disastro avvenuto in Romagna, il solo parlare in questo momento di "trovare le risorse" è argomento di delicatissima fattibilità.
Veniamo alle norme di dettaglio riguardanti il personale, esaminandone i contenuti in relazione al punto di vista tecnico e alla loro potenziale efficacia rispetto alle grandi criticità esistenti. Cominciamo con gli articoli da 10 a 13.
Art. 10 = interventi nei confronti dei cosiddetti "medici a gettone"
Da alcuni mesi tutti parlano del fenomeno dei "medici a gettone" e, se molte voci si sono levate in modo fortemente critico sulla questione (i sindacati medici, il Ministro della salute ma anche la Corte dei Conti), da alcuni soggetti istituzionali c’è stato un assoluto silenzio a testimonianza che il “sistema” non disdegna affatto questo strumento che a volte costituisce oggettivamente l’ultima spiaggia prima di chiudere un servizio ma in altre situazioni offre chance organizzative e finanziarie che inducono i decisori a comportamenti opportunistici.
La norma non affronta la questione radicalmente a monte ma si limita a introdurre paletti e condizioni per l’esternalizzazione. In pratica si tratta di:
• affidamento a terzi dei servizi medici e infermieristici solo in caso di necessità e urgenza, in un’unica occasione e senza possibilità di proroga; chissà perché l’esternalizzazione non riguarda i tecnici sanitari;
• sempre nel comma 1 si prescrive una previa verifica dell’impossibilità di reclutare tale personale in altro modo; verifica che, dopo un emendamento passato alla Camera, deve riguardare anche gli specialisti ambulatoriali interni, quelli che in gergo sono chiamati, impropriamente, Sumaisti;
• superata la praticabilità esclusivamente nei servizi di emergenza-urgenza ospedalieri per massimo 12 mesi perché, in virtù di un altro emendamento, la possibilità viene estesa a tutti i servizi. Inoltre, sempre nel comma 2, ora il vincolo di affidamento per massimo un anno viene esteso anche nei casi di prosecuzione di contratti già in corso di esecuzione;
• le cooperative devono avvalersi di personale in possesso dei requisiti di professionalità contemplati dalle disposizioni concorsuali vigenti;
• va dimostrato il rispetto delle disposizioni in materia d’orario di lavoro di cui al d.lgs. n. 66/2003 e, in particolare, la durata massima dell’orario settimanale, i riposi settimanale e giornaliero, i limiti al lavoro notturno;
• il personale che si dimette per lavorare con le cooperative non può chiedere successivamente la ricostituzione del rapporto di lavoro con il S.s.n..
Sul primo punto sembra pleonastica la previsione della "necessità e urgenza" e la perentorietà dell’appalto (una volta sola, senza proroghe) può far ritenere che alla fine del contratto la situazione di criticità sia di fatto la stessa. Bene senz’altro il quarto punto, anche se c’è da sperare che le aziende che hanno redatto i capitolati in molto serio e rigoroso queste condizioni già le imponevano. Tuttavia, il riferimento al "possesso dei requisiti di professionalità contemplati ….", in termini tecnici assicura il rispetto dei titoli specifici prescritti (laurea, specializzazione, iscrizione all’ordine) ma non garantisce affatto le situazioni anomale legate all’età o alla idoneità fisica. Bene anche il punto successivo, ma i controlli sono difficilissimi in quanto i medici, tramite le cooperative, lavorano in più aziende. Sull’ultimo punto sopra indicato e dettato dal comma 6, continuo ad avere dei dubbi sull’efficacia della previsione. Innanzitutto perché è particolarmente complicato reperire i dati necessari ma anche perché la ricostituzione del rapporto è sempre discrezionale e una Direzione aziendale seria non dovrebbe mai accettare il rientro di un ex dipendente a prescindere dalla nuova norma. Inoltre il medico può sempre rientrare attraverso un concorso pubblico e, sulla base del trend di partecipazione negli ultimi tempi, non avrebbe alcuna difficoltà a vincere la selezione. Qualora si volesse prevedere un deterrente per favorire la fidelizzazione, allora sarebbe preferibile agire nei confronti delle cooperative e non sui medici, inserendo una adeguata modifica nel pantouflage previsto nell’art. 53, comma 16-ter del decreto 165/2001.
Per ciò che concerne le linee guida recanti le specifiche tecniche, i prezzi di riferimento e gli standard di qualità dei servizi di cui tratta il comma 3, siano alle solite: la legge non è auto-attuativa e demanda ad un ennesimo decreto la definizione di aspetti importanti e urgenti. Nel marzo scorso il Servizio per il controllo parlamentare della Camera ha pubblicato delle tabelle dalle quali risulta che devono ancora essere adottati 347 decreti riferibili alla XVIII legislatura, cui si aggiungono quelli degli ultimi sette mesi e solo per la sanità mancano ancora all'appello 57 decreti attuativi. Questa sconcertante patologia della nostra legislazione è stata ben commentata nell’articolo di "A quella legge manca un decreto" di Sergio Rizzo, pubblicato su "L’Espresso" del 26 marzo scorso. Se i tempi saranno quelli di tanti altri atti di normazione di secondo livello che si attendono da anni – per tutti: i decreti del Mise sulle caratteristiche delle polizze assicurative ancora in alto mare a cinque anni e mezzo dalla legge Gelli e il Dm Salute/Mef per l’adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale, atteso da quattro anni – allora siamo daccapo e quando uscirà il decreto i Pronto soccorso saranno forse implosi. Ci voleva tanto a dire che gli importi a base d’asta non possono essere superiori a quanto spenderebbe l’azienda con il personale interno ? Tanto per essere chiari, questo decreto deve essere adottato entro il 28 giugno prossimo, cioè praticamente domani.
Il comma 7 ipotizza procedure di reinternalizzazione con riserva fino al 50% ma nei limiti previsti dal Piao e nel rispetto delle norme capestro del decreto Calabria del 2019. A queste selezioni non potranno partecipare coloro che in precedenza, in costanza di un rapporto di lavoro a tempo indeterminato con il Ssn si siano dimessi dalle dipendenze dello stesso i quali, come peraltro già ricordato, possono in ogni caso regolarmente partecipare e vincere un concorso ordinario.
Sono stati aggiunti i commi 5-bis e 5-ter: il primo prevede una sorta di franchigia per gli affidamenti in atto e il secondo è oggettivamente incomprensibile per quel riferimento ad una non meglio precisata “riqualificazione”. Era stato presentato e successivamente soppresso il comma 7-bis con il quale si consentivano visite senza preavviso negli ospedali da parte dei parlamentari.
Art. 11 = incremento della tariffa delle prestazioni aggiuntive e dell’indennità di Pronto soccorso
Il testo di questo articolo è stato integrato durante il Consiglio dei Ministri con l’aggiunta delle prestazioni aggiuntive per gli infermieri. L’aumento è previsto per il solo anno in corso, costituisce una mera facoltà ed è, tra l’altro, variabile "fino" a 100 euro: sembra oggettivamente abbastanza inutile, alla luce del fatto che è discrezionale e che molte Regioni lo avevano già disposto autonomamente da mesi (ad esempio, Piemonte, Liguria, Lombardia, Calabria, Toscana, Emilia-Romagna) e il Veneto addirittura quasi un anno fa. L’unico aspetto di novità è lo stanziamento previsto nella tabella B che copre tutte le Regioni, comprese quelle a statuto speciale, fino a complessivi 70 mln. Al comma 1 vengono apportate molte correzioni di pura formalità. Di sostanziale viene aggiunto un comma 1-bis che estende l’aumento degli importi delle prestazioni aggiuntive anche ai PS pediatrici e ginecologici. Ritengo l’emendamento inutile perché non c’era alcun dubbio che i due ambiti specialistici rientrassero nel concetto di “servizi di emergenza-urgenza ospedalieri”. Tra l’altro la competenza a definire il perimetro dei servizi di emergenza urgenza è delle Regioni e alcune hanno già incluso nel concetto, ad esempio, le centrali d’ascolto.
Nel comma 3 viene realizzata la promessa di anticipare gli aumenti dell’indennità di Pronto soccorso fin dal 1° giugno 2023 con 100 mln (30 ai medici e 70 al comparto) che costituiscono di fatto un acconto dei 200 stanziati a far data dal 2024. Alcune osservazioni vanno peraltro fatte. Innanzitutto, l’indennità in questione nella norma-madre (comma 293 della legge 234/2021) è definita di "Pronto soccorso" mentre nel titolo di questo art. 11 diventa "indennità nei servizi di emergenza-urgenza". La differenza non è da poco e il caos che si è generato con l’art. 107 del recente Ccnl del comparto lo testimonia. Inoltre, la disposizione originaria precisava che l’emolumento è definito "nell'ambito dei rispettivi contratti collettivi nazionali di lavoro", per cui nessun medico si illuda di trovare questa indennità in busta paga prima del prossimo anno, visto l’andamento delle trattative per il rinnovo del contratto: però, poiché qualcuno ha dichiarato che a giugno il Ccnl sarà firmato, non resta che attendere gli eventi.
Art. 12 = misure per il personale dei servizi di emergenza-urgenza
Molto complesso il pacchetto di interventi per il personale dell’emergenza-urgenza. I commi 5 e 6 riguardano i medici dipendenti mentre i commi 1, 2, 3 e 4 hanno come destinatari gli specializzandi. Si prevede in dettaglio:
• l’assunzione anche senza specializzazione tramite la possibilità di partecipare ai concorsi dimostrando di aver maturato almeno tre anni di servizio – con varie tipologie lavorative anche non continuative – per periodo dal 1.1.2013 al 30-6.2023. Il servizio prestato da considerare utile per l’applicazione del comma "è certificato dalla struttura presso la quale è stato svolto” in aperta violazione del principio di decertificazione di cui all’ art. 15, comma 1, della legge 183/2011 e, forse, si poteva almeno dire “in deroga a …". Tra le numerose correzioni di pura natura formale, se non altro qui è stata riportata la dizione aggiornata della disciplina di Medicina d’emergenza-urgenza, come ufficialmente si chiama dal 2 novembre scorso, ai sensi del Dm Salute del 27.9.2022 (comma 1);
• incarichi libero-professionali per gli specializzandi presso i servizi di emergenza-urgenza in deroga alle incompatibilità sancite per gli specializzandi e alla norma fondamentale del decreto 165/2001 che vieta le co.co.co nel pubblico impiego e impone per gli incarichi libero professionali la condizione di "esperti" (comma 2);
• in via sperimentale, viene prevista la possibilità di utilizzare gli specializzandi presso i centri trasfusionali con contratti libero professionali. È solo il caso di segnalare che il regolamento citato – relativo alle modalità e i limiti per la prestazione dell'attività - lo stiamo aspettando da anni (comma 2-bis);
• l’attività di cui al comma 2 deve essere coerente con il livello di competenze e di autonomia raggiunto – cioè non possono fare tutto quello che si espleta al pronto soccorso – e, secondo un emendamento, va correlato all’ordinamento didattico e al programma formativo. Questa attività è remunerata con 40 euro l’ora, al lordo di ogni onere fiscale e previdenziale nonché, secondo quanto specificato dalla norma, anche dell’Irap;
• decisamente importante la disposizione – efficacemente commentata la Claudio Testuzza su questo sito unitamente a quella del successivo comma 6 - che prevede per tutto il personale dell’emergenza-urgenza con i requisiti per la pensione d’anzianità di poter passare part time (comparto) o a impegno ridotto (dirigenza sanitaria). Il rapporto prosegue fino al compimento dei 65 anni e il riconoscimento della pensione decorre solo dopo la cessazione del rapporto. In disparte dall’efficacia e dall’interesse che susciterà la norma, c’è da segnalare che quando si dice "in deroga ai contingenti previsti" si fa riferimento per il comparto al 25% della dotazione di ciascun profilo mentre il Ccnl della dirigenza sanitaria impone il 3% della dotazione organica ma in presenza di requisisti soggettivi di natura familiare o sociale (comma 5);
• dal 30 marzo 2023 per i sanitari che hanno una posizione previdenziale aperta dopo il 1996, il servizio prestato presso i servizi di emergenza-urgenza comporta un accredito virtuale di due mesi per ogni anno fino al limite massimo di 24 mesi (comma 6).
Art. 13 = attenuazione dei vincoli di esclusività per il personale sanitario del comparto
A mio parere, si tratta in questo caso della disposizione più controversa dell’intero pacchetto del decreto, anche per le continue modifiche che non sono peraltro riuscite a conferire linearità e chiarezza. Con l’emendamento passato alla Camera, si tratta della quarta modifica nel giro di poco più di tre mesi della stranissima norma adottata nel 2021. Se una innovazione così importante viene riscritta ben cinque volte e continua a non essere comprensibile, vuol dire che qualcosa proprio non torna. Il fatto che sia stata letta come parziale riconoscimento della libera professione del personale sanitario del comparto ha un valore subliminale perché le parole magiche "libera professione" non compaiono mai. La norma è illeggibile come le precedenti e c’è da segnalare che il 28 marzo, all’entrata in Consiglio dei Ministri, nel testo non era presente il limite temporale del 31 dicembre 2025. Per il resto, valgono tutte le osservazioni fatte in passato riguardo ad una disposizione che, ribadisco, non parla mai esplicitamente di libera professione ma, ragionando al contrario e per sottrazione, allenta i vincoli dell’esclusività. In particolare, nel comma 2 si parla di "incarichi di cui al comma 1", laddove di tale istituto non ve ne è traccia. La parola "operatori" riferita alle professioni sanitarie, peraltro, non si usa più da vent’anni. Del tutto incomprensibile il monitoraggio su tassi di assenza e permessi, previsione dell’ultima ora. In Commissione nulla di quanto era stato suggerito da più parti per migliorare questa assurda norma è stato fatto. L’unica modifica è la previsione che il monitoraggio del Ministero della salute avvenga “comunque ogni due anni”, introdotta plausibilmente in considerazione di quanto sarà complicato effettuare questo monitoraggio. Nei prossimi giorni cercherò di riassumere tutti gli aspetti di criticità di questo articolo.
Viene poi aggiunto un comma 1-bis che ha due facce: nella sostanza è corretto perché chiarisce una evidente svista della legge 234/2021 sulle stabilizzazioni – il termine "amministrativo" era utilizzato dal legislatore come sineddoche - ma nella forma è sconcertante sia per la allocazione nell’art. 13, dove contrasta con la rubrica, sia per l’utilizzo della decretazione d’urgenza.