Cronicità, da Pdta-Lab uno strumento anti diseguaglianze

Il mondo sanitario, le Istituzioni e le Regioni stanno seguendo con grande interesse le proposte e le iniziative in tema di riordino del Sistema sanitario nazionale, con particolare riferimento al riordino della rete ospedaliera (Dm 70) e al riassetto delle Cure primarie con l’istituzione delle Aft (Aggregazioni funzionali territoriali) e Uccp (Unità complesse di cure primarie) - legge 135/2012.

Il punto centrale dell’intero processo di riforma, è costituito dall’adozione dei Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (Pdta), come presa in carico della cronicità e come garanzia dei Livelli essenziali di assistenza. Si tratta di un passaggio chiave perché pone al centro il paziente e il suo intero processo assistenziale, superando la governance del passato basata sui budget a “silos” e su singole variabili. Il Pdta, da un punto di vista teorico, dovrebbe rappresentare lo strumento con cui le Regioni e le Asl, mediante una strategia integrata che coinvolge diversi professionisti e funzioni, definiscono la modalità di erogazione dell’assistenza centrata sul paziente, la sua presa in carico attuata secondo il contesto e le risorse disponibili.

Il Pdta, oltre a definire la globale presa in carico del paziente, favorendo la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, dovrebbe anche identificare in maniera dettagliata e specifica i sistemi di valutazione della sua attuazione e dei risultati ottenuti, elencando al suo interno tutti gli indicatori utili a questo scopo.

I Pdta rappresentano la contestualizzazione delle linee guida internazionali a una data realtà organizzativa; pertanto, se da un lato i documenti riguardanti una stessa patologia e sviluppati in setting differenti presentano alcune similitudini, dall’altro si riscontra un’elevata variabilità proprio in virtù della natura stessa dello strumento. Per tale motivo, quando si tenta di valutare gli effetti derivanti dall’implementazione di un determinato Pdta è di estrema importanza affiancare agli indicatori di esito e di processo (come quelli individuati da diversi progetti attivi a livello nazionale, quali il Piano nazionale Esiti o il Nuovo sistema di garanzia dei Lea), anche indicatori di tipo organizzativo.

n Obiettivi. Attualmente in Italia esistono numerosi Pdta relativi alle principali patologie croniche a elevato impatto economico e assistenziale ed è sentita come urgente l’esigenza di “portare a sistema” sia la conoscenza dei livelli informativi e organizzativi di ciascun percorso regionale, sia dei livelli di assistenza e di salute prodotti attraverso le Aziende sanitarie che afferiscono a quella Regione.
Diventa imprescindibile dotarsi di strumenti metodologici in grado di rispondere alla necessità di modifica della governance sanitaria, indirizzandola verso una gestione integrata in grado di valorizzare i contributi dei diversi attori assistenziali nell’intero percorso di cura del paziente.
In questa prospettiva nasce il progetto Pdta Lab realizzato da Core (Collaborative outcome research) e dal Cineca, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità e con il patrocinio della Conferenza Stato-Regioni, di Federsanità Anci, della Fiaso.
Il progetto si avvale della supervisione di un autorevole Comitato Scientifico e vede il coinvolgimento di esperti di real-world evidence, statistici, informatici, esperti di aspetti regolatori, clinici e farmacisti.

Si tratta di un vero e proprio laboratorio dei Pdta il cui obiettivo è quello di creare un contenitore unico dei Pdta approvati su tutto il territorio nazionale in cui è possibile confrontarne i contenuti e misurare come i diversi modelli e assetti organizzativi impattano sugli esiti di una determinata patologia. Il progetto, iniziato nel 2016, si è concretizzato in una piattaforma informatizzata in grado di rendere disponibili:
(i) l’accesso ai Pdta regionali approvati;
(ii) l’analisi degli snodi assistenziali e degli indicatori di processo/esito messi in atto presso la singola regione;
(iii) la valutazione comparativa dei modelli assistenziali mediante i real-world data.

n La ricognizione dei Pdta. A oggi, la piattaforma, raccoglie 299 Pdta regionali, censiti mediante una ricognizione dei siti istituzionali regionali a cui è seguita una consultazione di referenti regionali impegnati, a diverso titolo, nella gestione e realizzazione dei Pdta. Di tutti i Pdta analizzati, 155 erano relativi a patologie a elevato impatto sociale e 144 a malattie rare. I Pdta delle patologie a elevato impatto coprono tutto il territorio nazionale e sono stati approvati in numero rilevante nel Piemonte, nella Provincia autonoma di Trento, in Toscana e in Basilicata. I Pdta per le patologie rare, invece, sono stati rinvenuti solo in alcune Regioni e, in particolare, in Lombardia e Lazio.
I diversi documenti sono stati approvati a partire dal 2006, con un aumento esponenziale dal 2012 in avanti.
Le aree cliniche maggiormente interessate dai Pdta delle patologie a elevato impatto sociale sono state l’oncologia, la cardiologia e la neurologia. Tale ricognizione sarà rinnovata con cadenza periodica al fine di fornire uno strumento sempre aggiornato e di immediata utilità.

n Il confronto dei Pdta. Al fine di decodificare e, quindi confrontare i Pdta relativi a una stessa patologia, tutte le informazioni in essi contenute sono state sistematizzate nelle quattro matrici descritte in tabella 1. L’impiego delle matrici consente di effettuare una visualizzazione comparativa di Pdta relativi a una stessa patologia ma approvati da diverse Regioni. Ad oggi la piattaforma informatizzata di Pdta Lab consente il confronto strutturato e validato da clinici dei Pdta regionali di quattro diverse patologie: sclerosi multipla, scompenso cardiaco, diabete e carcinoma della mammella. Il progetto prevede, oltre all’aggiornamento dei confronti sopramenzionati, l’ampliamento delle patologie prese in esame, anche in funzione delle diverse necessità e dei temi di maggiore interesse per le istituzioni pubbliche.

n La misurazione dei Pdta. La misurazione della performance dei Pdta viene effettuata mediante l’impiego di specifici indicatori di prevalenza, di incidenza, di processo, di esito, e di assetto organizzativo. Tali indicatori possono provenire dal Pdta stesso o da altri progetti e sono basati sull’impiego dei flussi sanitari correnti (real-world data).

Gli indicatori, debitamente selezionati in base alla loro applicabilità ai dati, alla chiarezza con la quale sono descritti, nonché al loro significato, sono applicati ai real-world data del database Arco di Core-Cineca, che integra per singolo paziente i flussi amministrativi correnti (farmaceutica, specialistica, Sdo).

Pertanto, mediante Arco è possibile attuare il confronto dei diversi indicatori di perfomance, della diversità dei modelli organizzativi e dei relativi costi integrati “real life”.

Si tratta di una funzione essenziale per assicurare la equità di accesso ai Pdta ed evitare la frammentazione del sistema pur in presenza di differenze organizzative legate alla collocazione giografica e alla diversità di risorse tecnologiche e umane.

Pdta Lab persegue l’obiettivo di diventare uno strumento di riferimento per l’analisi dei Pdta, nonché un punto di osservazione per l’individuazione delle politiche future della presa in carico della cronicità con la partecipazione e il coinvolgimento delle istituzioni, delle regioni, dei professionisti sanitari, associazioni di pazienti, e aziende farmaceutiche.

Per le istituzioni sanitarie (Asl, Regioni e Ministero) Pdta Lab, proponendosi come collettore di tutte le esperienze di Pdta presenti sul territorio nazionale, può facilitare l’implementazione dei nuovi Pdta e le eventuali modifiche di quelli esistenti. Inoltre, esso può consentire di descrivere la variabilità presente nei Pdta nelle diverse regioni e aziende, nonché il loro reale impatto sulla cura dei pazienti e sulle risorse economiche necessarie.

Per i professionisti sanitari Pdta Lab può rappresentare un’importante piattaforma per consentire il passaggio alla nuova governance sanitaria. Infatti, tale passaggio prevede l’abbandono di una gestione del paziente basata sull’esperienza del singolo medico a favore di una gestione basata sulla condivisione con altri specialisti di un piano di cura personalizzato gestito dalle reti cliniche integrate e strutturate.

Pdta Lab può rappresentare uno strumento utile per la partecipazione e l’endorsement dei pazienti, delle associazioni dei pazienti e dei cittadini. Infatti, considerando che la centralità del paziente è alla base dei Pdta, le associazioni di pazienti sono chiamate a collaborare sia alla realizzazione di tali percorsi, sia alla valutazione della loro performance. Pertanto, uno strumento in grado di monitorare l’approvazione dei Pdta nelle diverse Regioni Italiane potrebbe facilitare il compito delle associazioni di pazienti nel rilevare le eventuali peculiarità locali nella gestione dei pazienti con una stessa patologia. Inoltre, mediante Pdta Lab i pazienti e le loro associazione potrebbero avere un quadro costantemente aggiornato della reale attuazione dei Pdta e di conseguenza della presa in carico globale (socio-sanitaria) dei pazienti.

Pdta Lab potrebbe rappresentare una preziosa risorsa anche per le aziende farmaceutiche che sono chiamate ad adeguare il loro assetto in funzione della nuova governance sanitaria. All’interno di un sistema sanitario in cui diviene centrale la condivisione tra le diverse figure sanitarie coinvolte, anche le aziende farmaceutiche devono adeguare le strategie di informazione e promozione dei propri farmaci, prediligendo il rapporto con le Aggregazioni funzionali territoriali di medici (Aft) e con le Unità complesse di cure primarie. Dunque è interesse delle aziende farmaceutiche comprendere come un loro prodotto può inserirsi all’interno di un determinato Pdta. In tale contesto uno strumento come Pdta Lab, potrebbe rappresentare la piattaforma più immediata per avere un quadro generale dei Pdta approvati per ogni data condizione clinica nelle diverse regioni e collocare con appropriatezza le tecnologie innovative ed emergenti all’interno dei Pdta.