Servizi di interesse generale, il ruolo del Ssn non è economico

I servizi di interesse generale (Sig) hanno suscitato, in quest’ultimo tempo, un ampio dibattito politico nell’Unione europea perché costituiscono un aspetto essenziale del modello europeo di società in quanto favoriscono la coesione sociale, territoriale e garantiscono il godimento delle libertà fondamentali.

I Sig riguardano l’erogazione sia di servizi di mercato sia di servizi non di mercato che le autorità pubbliche considerano di interesse generale e che assoggettano a specifici obblighi di servizio pubblico. Comprendono:

a) i Servizi non economici di interesse generale, che si riferiscono ad attività connesse all’esercizio delle prerogative dei pubblici poteri, quali (la navigazione aerea e marittima, la giustizia, la sanità, i servizi di sicurezza sociale, etc), che non sono soggetti alla disciplina della concorrenza;

b) i Servizi di interesse economico generale (Sieg), come le grandi industrie di rete (energia, servizi postali, trasporti, telecomunicazioni, etc.) che invece sono soggetti alle norme della concorrenza e possono essere beneficiari di aiuti di Stato.

I Sig sono un elemento portante della cittadinanza europea, rappresentano una parte dei diritti goduti dai cittadini europei e un’opportunità di dialogo con le autorità pubbliche per l’attuazione di una corretta “governance”.

Alla luce di tale premessa in Italia come viene considerata l’attività di assistenza sanitaria erogata dalle aziende del Servizio sanitario nazionale?

La nozione di Sig e di Sieg è stata mutevole nel tempo, pur tuttavia in Europa ogni Stato membro dispone di ampia discrezionalità non solo nell’organizzazione e finanziamento dei Sieg ma anche nella qualificazione di un servizio come Sig.

La definizione dei Sieg la si può ricavare dagli articoli 14 e 106, paragrafo 2, del Trattato di Funzionamento dell’Unione europea (Tfue) che risalta la sottoposizione alle regole della concorrenza nei limiti della missione affidata ai Servizi di interesse economico generale; dal Protocollo n.26 allegato al Tfue che risalta i valori comuni dell’Unione europea tra cui il potere discrezionale delle autorità nazionali, regionali e locali nella regolamentazione dei Servizi di interesse economico generale; dal Libro Verde del 2003 sui Servizi di interesse generale; dal Libro Bianco del 2004 sui Servizi di interesse economico generale; dall’articolo 36 della Carta dei diritti fondamentali che riguarda l’accesso ai servizi di interesse generale; dall’articolo 168 del Tfue che garantisce un livello elevato di protezione della salute umana e di prevenzione delle malattie fisiche; dal Regolamento n. 360 del 25 aprile 2012 relativo all’applicazione dell’articolo 107 e articolo 108 del Tfue degli aiuti di Stato di importanza minore “de minimis”, concessi alle imprese che forniscono Servizi di interesse economico generale, di esenzione delle norme in materia di aiuti di Stato per interventi di ausilio finanziario fino alla soglia di 500 mila euro nell’arco di un triennio.

Le fonti di finanziamento. Le fonti di finanziamento dei Servizi di interesse generale invece assicurano il raggiungimento dell’interesse generale attraverso l’equilibrio economico rivolto alle imprese che erogano servizi di interesse economico generale, rispettando il principio di sussidiarietà. Tuttavia l’intervento finanziario, a questi indirizzato, non deve essere distorsivo della libera concorrenza. Tra i vari meccanismi di finanziamento erogati dagli Stati membri ci sono la riduzione delle imposte, gli aiuti di Stato e i fondi strutturali dell’Unione europea.

Il Servizio sanitario nazionale italiano. Ma qual è il ruolo dei Sig nel Servizio Sanitario nazionale italiano? In Italia il Servizio sanitario nazionale ha natura di Servizio di interesse generale non economico, riconducibile al modello Beveridge, come accade a livello europeo anche in Spagna, basato sul principio di solidarietà dove gli oneri del servizio pubblico offerto ai cittadini, sono a carico della fiscalità generale dello Stato? Oppure, ha natura di Servizio di interesse economico generale riconducibile, invece, al modello Bismarck, come accade in Germania e Belgio, dove gli oneri del servizio di assistenza sanitaria sono pagati dalle compagnie di assicurazione a cui il cittadino è iscritto versando una quota annuale affinché garantisca la tutela socio-sanitaria?

Per quanto riguarda l’Italia occorre puntualizzare che, se le cure mediche erogate dalle Aziende sanitarie locali rientrano nelle prestazioni c.d. “out of pocket”, che comprendono le attività c.d. “intramoenia” (nel 2014 in Italia l’attività esercitata intramoenia ha fruttato un giro d’affari di 1,143 miliardi di cui 217 milioni di euro restano alle Asl. La esercita il 44% dei medici con compensi medi di 17.500 euro l’anno. Fonte: Relazione del 4 ottobre 2016 al Parlamento del ministro della Salute), fornite dai medici nella veste di liberi professionisti, di conseguenza rivestono natura economica, in quanto ricevono dai pazienti una retribuzione per i servizi prestati e assumono i relativi rischi finanziari senza alcun onere per il bilancio dello Stato. L’accertamento della natura economica dell’assistenza sanitaria risulta, invece, più articolato quando è finanziata totalmente o parzialmente dalla spesa pubblica, ovvero tramite cassa mutua pubblica o casse di malattia private. In tal caso, secondo la Comunicazione Sieg n .2011/C 9404/ occorre effettuare un esame approfondito del modello “governance” del Ssn, individuati in:

1) modello Beveridge,

2) modello Bismarck, di cui si è accennato sopra.

Per quanto riguarda invece gli aiuti di Stato erogati ai Servizi di interesse generale del Servizio sanitario nazionale italiano, il ministero della Salute, nel commentare la Comunicazione n .2012/C 8/02 della Commissione europea, chiarisce la distinzione tra servizi economici e servizi non economici svolti nell’ambito del servizio sanitario da alcuni ospedali, che dipende dalle «specificità politiche ed economiche di un determinato Stato membro, dalle esigenze dei cittadini e dagli sviluppi tecnologici e del mercato basati sul principio della solidarietà». Questo è stato confermato anche dalla Corte di giustizia europea, in quanto, queste organizzazioni non agiscono come imprese. Le aziende sanitarie pubbliche, infatti, sono direttamente finanziate dai contributi sociali e da altre risorse statali e regionali che erogano servizi secondo una copertura universale. Inoltre nella stessa Comunicazione viene specificato che la remunerazione delle prestazioni sanitarie delle strutture sanitarie private non è considerata aiuto di Stato ai sensi dell’articolo 107, paragrafo 1, del Tfue, infatti lo scopo degli aiuti di Stato è quello di conciliare l’interesse dell’Unione europea alla puntuale osservanza delle regole di concorrenza e l’integrità del mercato unico con determinate scelte di politica economica o sociale degli Stati membri con il compito, per alcune imprese, di perseguire un interesse economico generale (Tesauro G., Manuale di diritto dell’Unione europea, Milano, 2015, p.794).

Pertanto la presenza dell’attività di carattere economico configura i Sieg mentre la mancanza del carattere economico configura i Sig.

Nell’Unione europea, i sistemi di assistenza sanitaria variano notevolmente tra gli Stati membri. Il livello di concorrenza sul mercato fra i vari fornitori di assistenza sanitaria dipende in larga misura dalle specificità nazionali. In alcuni Stati membri, gli ospedali pubblici sono parte integrante del Servizio sanitario nazionale e sono quasi interamente basati sul principio di solidarietà. Tali ospedali sono direttamente finanziati dai contributi sociali e da altre risorse statali e prestano i propri servizi gratuitamente agli iscritti sulla base di una copertura universale.

Dal punto di vista fiscale in Italia l’articolo 74 del Dpr n. 917 del 22 dicembre 1986 e ss.mm. (Tuir) specifica che non costituisce attività commerciale l’esercizio di attività assistenziali e sanitarie svolte da parte di enti pubblici comprese le Aziende sanitarie locali, pertanto i profitti derivanti non sono sottoposti a tassazione.

Nell’ambito di alcune strutture sanitarie pubbliche italiane, tuttavia vengono erogati servizi di mensa per i propri dipendenti e di caffetteria riservati all’utenza che proviene dall’esterno in visita della struttura. In questi casi si ravviserebbe l’esercizio dell’attività economica da parte delle stesse strutture sanitarie, limitatamente a tale servizio, pertanto i proventi che ne deriverebbero vengono sottoposti a tassazione Ires ordinaria.

In conclusione. in Italia i Servizi di interesse generale del Servizio sanitario nazionale non esercitano attività economica. Questo è stato anche confermato con la decisione della Commissione europea del 19 dicembre 2012 sul caso Ici-Imu riguardante il Servizio sanitario nazionale Italiano e gli Enti Ecclesiastici, relativo al procedimento di esenzione fiscale di immobili destinati allo svolgimento di attività sociali che ne esclude il carattere economico, in quanto valutata alla luce di un “approccio funzionale temperato”, attribuendo rilevanza maggiore al principio di solidarietà ed all’offerta del servizio universale da parte degli ospedali pubblici e privati, finanziati in larga parte da contributi statali.

Non dobbiamo dimenticare che i Servizi di interesse generale devono essere garantiti alla collettività pur in assenza di una convenienza economica all’erogazione da parte dell’Azienda sanitaria, e che, proprio in virtù di queste particolari caratteristiche, ammettono deroghe alla disciplina dell’Unione europea sulla concorrenza. In assenza di norme specifiche dell’Unione europea ogni Stato membro ha in genere la facoltà di determinare le modalità di organizzazione e di finanziamento dei Sieg.