Cergas Bocconi: ecco i veri conti di Ao e Asl

Qual è la situazione economico-finanziaria delle aziende sanitarie pubbliche? Come si è evoluta negli ultimi anni? Quali specificità caratterizzano le aziende che sono state assoggettate ai piani regionali di rientro?

Come è noto, l’equilibrio economico-finanziario del Ssn e dei soggetti che lo compongono ha acquisito crescente importanza, anche per le stringenti necessità di contenimento della spesa che hanno investito l’intero sistema pubblico. In particolare, per effetto dei processi di responsabilizzazione finanziaria delle Regioni e di accentramento regionale, l’attenzione si e quasi esclusivamente focalizzata sul livello regionale e tipicamente sui Conti economici consolidati dei Ssr. Per loro natura, tuttavia, i bilanci consolidati perdono inevitabilmente di vista l’eterogeneità delle attività svolte dalle singole aziende, nonché l’apporto di ciascuna di esse alla realizzazione del risultato economico di gruppo. Nel contesto sanitario, inoltre, un’eccessiva focalizzazione sul livello regionale rischia di sottovalutare che la funzionalità complessiva del sistema dipende dai livelli di funzionalità di ogni azienda e che molte variabili chiave restano ancora sotto il controllo delle singole aziende e delle relative capacità manageriali. E infatti la legge di stabilità in discussione pare prospettare un rinnovato interesse per l’equilibrio delle singole aziende, prevedendo l’introduzione di piani di rientro aziendali. L’esclusiva focalizzazione sui soli Conti economici, inoltre, non consente di rappresentare compiutamente gli equilibri aziendali, poiché si limita a valutare il raggiungimento dell’equilibrio economico, senza considerare solidità e liquidità.

L’analisi sui bilanci d’esercizio
Queste considerazioni hanno suggerito di svolgere un’analisi sui bilanci d’esercizio delle singole aziende, utilizzando i modelli ministeriali SP e CE per tutte le aziende sanitarie pubbliche nel periodo 2008-2013. L’analisi è stata sviluppata procedendo dapprima alla riclassificazione dei Conti economici per aree gestionali e degli stati patrimoniali per liquidità/esigibilità e successivamente alla costruzione di tre insiemi di indici: equilibrio economico, liquidità, solidità. Gli indici così calcolati sono stati analizzati nel loro trend temporale e interaziendale distinguendo tra Asl e Ao, tra Regioni in Piano di rientro (PdR) e non. Ciò al fine di rappresentare il livello e la variabilità spazio-temporale della situazione economico finanziaria delle aziende, nonché di indagarne le principali determinanti.

Ancora elevati i costi per il personale
Per quanto riguarda l’equilibrio economico complessivo, come rappresentato dal risultato d’esercizio in rapporto ai proventi caratteristici, dall’analisi emerge una situazione di diffuso equilibrio tra le aziende non assoggettate a PdR (dato medio 2008-2013: 0% per le Ao, -1,46% per le Asl). Le aziende assoggettate a PdR, pur presentando squilibri più accentuati (dato medio 2008-2013: -3,36% per le Asl, -12,25% per le Ao), mostrano un evidente miglioramento, anche grazie a politiche di contenimento più stringenti relativamente sia ai costi per fattori esterni (farmaceutica convenzionata e acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati), sia ai costi del personale. Rispetto a quest’ultimo aspetto, si segnala che l’incidenza dei costi per il personale si attesta su valori molto elevati in tutte le aziende: è stata, infatti, mediamente pari al 66% nelle Ao PdR, al 59,8% nelle Ao non-PdR, al 69,4% nelle Asl PdR, al 66,1% nelle Asl non-PdR. L’analisi al riguardo rivela però un’evidente tendenza alla diminuzione di mediane e variabilità dell’indice, per tutte le classi di aziende, ma soprattutto per quelle assoggettate a PdR, che giungono così nel 2013 a ridurre significativamente la distanza rispetto alle aziende non-PdR, pur senza annullarla completamente. Si evidenzia, infine, che tra le aziende in PdR, il percorso di risanamento appare più sistematico nelle Asl che nelle Ao, forse per effetto di specificità regionali (circa il 58% delle osservazioni relative ad Ao in PdR, per esempio, è riconducibile alle tre regioni tradizionalmente più critiche sotto il profilo economico-finanziario, ossia Lazio, Campania e Sicilia).

Difficile condizioni di solidità e di liquidità delle aziende sanitarie
Molto più difficili restano invece, almeno fino al 2013, le condizioni di solidità e di liquidità delle aziende sanitarie, con rapporti di indebitamento molto elevati (mediamente compresi tra il 60 e 80%, con alcune situazioni particolarmente critiche nelle Asl in PdR), quote rilevanti di attivo fisso netto coperte da indebitamento anziché, come ipotizzabile, da contributi in conto capitale (questi ultimi mediamente coprono circa il 60% delle immobilizzazioni), tassi di obsolescenza delle immobilizzazioni materiali (diverse dai fabbricati) che negli ultimi anni hanno mediamente superato l’80%, passività a breve spesso in eccedenza rispetto alle attività a breve, tempi di pagamento dei fornitori molto lunghi. Presumibilmente, queste criticità riflettono le ampie perdite accumulate dalle aziende negli esercizi precedenti e non ancora coperte da trasferimenti regionali (circa 12,36 miliardi di euro al 31 dicembre 2013). Nel frattempo, la situazione dovrebbe però essere migliorata per effetto delle anticipazioni di liquidità ricevute dalle aziende in attuazione dei Dl 35/2013 e 66/2014.

La certificazione dei bilanci
Quest’ultima affermazione richiama un limite importante dell’analisi svolta: non essendo ancora disponibili in forma definitiva i bilanci 2014, la rappresentazione offerta si è dovuta fermare al 31 dicembre 2013, risultando quindi inevitabilmente datata, anche in considerazione dell’elevata dinamicità del sistema. Inoltre, va ricordato come, nelle aziende sanitarie pubbliche, i proventi riflettano solo parzialmente la quantità, qualità e appropriatezza della produzione aziendale, con evidenti riflessi negativi sulla capacità del bilancio d’esercizio di rappresentare correttamente le performance. A ciò si aggiungono i persistenti dubbi sull’attendibilità dei bilanci, che hanno recentemente indotto lo Stato e le Regioni ad avviare appositi «percorsi attuativi» tesi a conseguire la «certificabilità» dei bilanci stessi, per poterli poi assoggettare a revisione legale. Infine, va segnalato che, prevalentemente per motivi di spazio, l’analisi ha dovuto limitarsi agli aspetti più generali, evitando per esempio di indagare la situazione delle singole regioni e di sviluppare indicatori di dettaglio con cui approfondire le determinanti degli equilibri complessivi. Per sua natura, del resto, l’analisi di bilancio è atta a cogliere i sintomi, più che le sottostanti cause.