Hiv e salute metabolica: una tabella di marcia per migliorare benessere e qualità della vita

I progressi nelle terapie antiretrovirali che hanno guidato il cambiamento nella storia naturale dell’HIV sono stati paralleli ad altrettanti cambiamenti antropometrici che si sono manifestati nelle persone che vivono con l’HIV. In dettaglio, la wasting syndrome, che comportava una cachessia con evidente perdita sia di massa grassa che di massa magra, è stata descritta nel periodo precedente alla disponibilità di farmaci antivirali, la lipoatrofia, caratterizzata da un volto scheletrico per la perdita del tessuto adiposo in sede sottocutanea era secondaria alla tossicità dei primi farmaci antiretrovirali, e oggi il rischio di obesità o comunque di lipoipertrofia che si caratterizza con un accumulo del grasso addominale e nel fegato (steatosi) spesso presente anche in soggetti normo-peso.
I regimi di terapia attualmente utilizzati basati sugli inibitori dell’integrasi, non sono infatti esenti da possibili cambiamenti di composizione corporea e, nonostante abbiamo un impatto sostanzialmente nullo sul metabolismo lipidico, sono stati associati all’aumento di peso, sia nelle PWH naïve che in quelle experienced, generando il timore di un’epidemia di obesità.
In questo contesto, gli studi sull’aumento di peso dimostrano che i cambiamenti nella composizione corporea sono al crocevia di molti percorsi metabolici quali l’insulino-resistenza, la steatosi epatica, le malattie cardio e cerebrovascolari ecc. Lo studio PASO DOBLE, recentemente presentato al congresso IAS di Monaco, si inserisce in questo contesto scientifico e offre dati robusti con potenziali ricadute assistenziali che meritano una ampia discussione. La ricerca ha dimostrato la non inferiorità di efficacia di Dovato (DTG/3TC) rispetto a Biktarvy (BIC/FTC/TAF) per il mantenimento della soppressione virologica nelle PWH nelle persone experienced che passavano a una di queste due combinazioni, mai precedentemente assunte in passato.
Il risultato più rilevante di PASO DOBLE è quello relativo alle variazioni di peso registrate nei due bracci dimostrando un aumento dell’81% di probabilità di incremento di peso clinicamente significativo (>5% del peso iniziale) che si è verificato nel 30% nei pazienti trattati con BIC/FTC/TAF e del 20% nei pazienti trattati con DTG/3TC.
PASO DOBLE, concentrandosi sull’outcome antropometrico offre spunti di riflessione sul concetto di “salute metabolica” che negli ultimi anni si è venuto ad affermare come costrutto “positivo” pur considerando ancora variabili metaboliche che condividono complessi meccanismi patofisiologici. Questo approccio concettuale promette di migliorare il benessere e la qualità della vita correlata alla salute sulla base di interventi farmacologici e di stile di vita.
La salute metabolica è una tabella di marcia che dovrebbe accompagnare gli individui nel corso della vita e nella storia naturale delle malattie croniche. Questo approccio è particolarmente rilevante in quanto si adatta alla relazione tra infezione virale cronica, esposizione alla terapia antiretrovirale (ART) e l’individuo nel suo ambiente.
La Clinica Metabolica HIV dell’Azienda ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, diretta dal Prof. Giovanni Guaraldi, ordinario di Malattie infettive di UNIMORE affronta il tema della salute metabolica attraverso un percorso multidisciplinare con endocrinologi, cardiologi e geriatri ma soprattutto attraverso una strategia di empowerment della persona con HIV attraverso strumenti di valutazione multidimensionale dei rischi e delle opportunità di ogni individuo.
Propone una personalizzazione della terapia antiretrovirale basata non soltanto su criteri virologici ma su outcome metabolici e di qualità di vita e contestualizzata nell’uso contemporaneo di farmaci metabolicamente attivi, in particolare le statine, che potrebbero essere prese in considerazione nella stragrande maggioranza delle persone con HIV. Inoltre, nel sottoinsieme di persone con HIV ad alto rischio metabolico e obesità, non dovrebbero esserci ostacoli per quanto riguarda l’accesso alla nuova generazione di farmaci tra cui l’acido bependoico, il PCSK9, gli agonisti del GLP1 e gli inibitori del SGLT2, che hanno tutti dimostrato di fornire un beneficio multiorgano e di ridurre gli eventi cardio-metabolici. Il percorso di empowerment prevede la raccolta di molteplici questionari (patient reported outcomes) che discussi individualmente possono rendere la persona consapevole a migliorare i propri stili di vita.
In un approccio incentrato sul paziente, la prescrizione di ART dovrebbe sempre essere nel contesto di una valutazione metabolica, al fine di educare e di conseguenza responsabilizzare le persone con HIV verso pratiche di vita sane. Il controllo dell’aumento di peso è un obiettivo condiviso sia per i medici che per i pazienti ed è un’opportunità per tracciare una tabella di marcia per ridurre il divario di una minore aspettativa di vita senza comorbilità e aumentare la qualità della vita per tutte le persone con HIV.

*Clinica Metabolica HIV di Modena, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena, Italia