Oncologia/ Garantire l’accesso ai test Brca nella neoplasia mammaria e prostatica e Hrd nella neoplasia ovarica

I notevoli progressi che hanno caratterizzato la ricerca scientifica e la pratica clinica in Oncologia in questi ultimi anni hanno permesso, con i test di profilazione genomica per l’identificazione delle alterazioni molecolari coinvolte nello sviluppo di neoplasie, di trattare i pazienti con terapie personalizzate (Oncologia di precisione).
Il Documento (in allegato, di cui si riporta una sintesi) nasce a seguito di un confronto tra clinici e patologi molecolari in merito all’evoluzione, alla sostenibilità e all’appropriatezza nell’utilizzo dei test predittivi Brca e Hrd per i pazienti con carcinoma della mammella, dell’ovaio e della prostata.
Il rapido sviluppo di nuove tecnologie ha consentito un notevole ampliamento delle conoscenze sugli aspetti genetici correlati ai geni Brca e al loro ruolo nell’ambito del meccanismo di riparazione del Dna secondo ricombinazione omologa (Homologous Recombination, HR). Oggi è noto che eventi di tipo genetico ed epigenetico possono provocare l’inattivazione di altri componenti del pathway Hr, oltre ai geni Brca1 e Brca2, causando un deficit di tali meccanismi di riparazione (Homologous Recombination Deficiency, Hrd) anche nei tumori senza familiarità.
L’incremento del rischio di sviluppare carcinomi della mammella, dell’ovaio e della prostata è associato alla presenza di una variante patogenetica costituzionale nei geni Brca1/2, identificabile con uno specifico test (germinale o somatico). Nell’ambito delle patologie ovariche, è necessaria anche la valutazione dell’Hrd, deficit delle cellule tumorali nel riparare i danni subiti dal Dna, il cui test include anche la valutazione di Brca1/2. Questo scenario diagnostico ha permesso di definire in maniera più appropriata la terapia per il singolo paziente, rappresentando uno strumento predittivo di efficacia delle terapie con Parp inibitori (Parpi), farmaci rimborsati da Aifa per il trattamento di queste neoplasie.
Pur essendo riconosciuta da Aifa e dalle Linee Guida e Raccomandazioni Aiom la correlazione tra esecuzione del test genetico e la prescrizione del farmaco più appropriato nelle aree di patologia sopra descritte, esistono attualmente problematiche di governance: (i) i test Brca e Hrd, prescritti dall’oncologo prevalentemente ai fini di predittività di terapia, possono essere erogati dal Ssn, ma ciò avviene con criteri di accesso dei pazienti e regimi di rimborsabilità e tariffazione molto diversi, a seconda del centro che ha in carico il paziente e della regione di residenza; (ii) per la tecnologia "Next-Generation Sequencing" (Ngs) in Oncologia, che consente la valutazione contemporanea di diverse alterazioni, come nel caso Brca e Hrd, non è prevista una tariffa di rimborso nel Nomenclatore Nazionale (nella versione recentemente approvata); (iii) la valutazione Hrd pone ulteriori sfide in ambito laboratoristico, quali la limitata disponibilità di strumentazione adeguata e le difficoltà di esecuzione e interpretazione dei test.
Sono state quindi individuate alcune proposte per garantire l’accesso:
• Definire e identificare i laboratori per l’esecuzione dei test Hrd mediante tecnologia Ngs a livello regionale, implementando logistica, dotazione tecnica e personale specializzato, in continuità con i percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (Pdta) di patologia.
• Per il tumore ovarico sarebbe opportuno considerare la richiesta di test Hrd con una strategia upfront, ossia eseguire Brca e Hrd in un unico test Ngs, evitando la sequenza Brca/Hrd nelle pazienti Brca negative.
• Regolamentare l’approccio diagnostico nell’ambito del carcinoma prostatico uniformando l’ordine di esecuzione dei test (analisi del tessuto primitivo, della re-biopsia tissutale, test germinale e biopsia liquida).
• Assicurare l’inserimento nei Lea e la relativa tariffazione nazionale dei test genetici per i tumori della prostata, della mammella e dell’ovaio.
• Aggiornare e riformare la governance di accesso ai test genetici predittivi, consentendo la contemporanea rimborsabilità del farmaco e del test ad esso collegato.
• Prevedere strumenti per il finanziamento dei test attraverso l’inclusione automatica nei Lea. L’ammontare del finanziamento sarà da valutare e aggiornare sulla base dei volumi di patologia.

* Carmine Pinto, Domenica Lorusso, Giancarlo Pruneri, Giovanni Scambia, Laura Cortesi, Massimo Barberis, Nicola Normanno, Orazio Caffo, Paolo Pronzato, Sabino de Placido, Sandro Pignata, Valentina Guarneri