Covid/ Nuove strategie per nuove varianti: forecasting e co-production con i cittadini

Sono ormai trascorsi due anni dallo scoppio della pandemia da Covid-19 nel febbraio 2020. Ma purtroppo alcune delle lezioni che davamo per scontato di aver appreso e tradotto in strumenti in grado di prevedere tempestivamente scenari e adottare soluzioni gestionali sembrano non essere adeguatamente assimilate.

Oggi, gennaio 2022, ci troviamo a far fronte ad una nuova crisi ad altissimo impatto sociale ed economico dovuta alla variante Omicron. I contagi hanno toccato picchi di oltre 200.000 positivi al giorno; il numero di tamponi tra molecolari e rapidi ha superato il milione al giorno. In questi giorni risultano positivi oltre 1.800.000 cittadini italiani, con una serie di ricadute sul sistema produttivo che hanno già condotto alla sospensione di una parte dei servizi essenziali quali quelli di trasporto. I sistemi di tracciamento e sorveglianza su tutti i contatti stretti che possono sviluppare la malattia sono in estrema difficoltà. Come ci insegnano le teorie sul crisis management, la nuova emergenza dettata dalla variante Omicron ha causato caos e deflagrazione di ulteriori problematiche, legate in particolare alla gestione di positivi e quarantenati che l’alta contagiosità di questa variante ha fatto aumentare in misura esponenziale.

I professionisti delle aziende sanitarie (medici, infermieri, manager) hanno dimostrato una grande capacità di adattamento e di flessibilità, nonostante la situazione di carenza di risorse umane, e sono oggi per la maggior parte impegnati negli ospedali, nella ripresa delle attività elettive e ambulatoriali, nella campagna vaccinale (che ha previsto l’impiego di un numero sempre maggiore di professionisti sia impiegati ad hoc sia in orario extra-istituzionale).

Ma ci si deve interrogare sull’adeguatezza della capacità predittiva sviluppata in questo biennio dal sistema politico-istituzionale ai fini dell’adozione di politiche e strategie in grado di anticipare e rispondere efficacemente a nuove ondate pandemiche, come quella che stiamo vivendo in queste ultime settimane.

Le strategie di risposta alla pandemia, infatti, si stanno dimostrando di brevissimo respiro, con modifiche continue che rincorrono gli eventi.

Sono almeno quattro i fenomeni su cui concentrare l’attenzione nella presente situazione: i) la mancata previsione della crisi e l’implementazione di soluzioni per la gestione dell’emergenza specifica che rincorrono gli eventi, ii) il superamento della dicotomia vaccinazioni-tamponi, iii) il miglioramento del livello di empowerment dei cittadini e iv) un sistema di tracciamento pubblico realmente efficace nello stimolare il coinvolgimento dei cittadini nella produzione di un servizio a valore pubblico (co-production).

Tali fenomeni sono altamente interconnessi, per cui devono essere gestiti tenendo conto degli impatti reciproci delle diverse soluzioni.

In questo contributo desideriamo lasciare da parte il tema dei no-vax che richiedono valutazioni politiche apposite (estensione di green pass rafforzati in diversi ambiti e obbligo vaccinale) e intendiamo concentrarci sugli impatti della gestione dei contagiati e dei contatti stretti.

La previsione della crisi e l’implementazione di soluzioni per la gestione dell’emergenza. La validità ed efficacia delle strategie è basata anche su sistemi e strumenti di forecasting (o previsione) che siano quanto più possibile rigorosi da punto di vista scientifico e utilizzati estensivamente per prendere delle decisioni politiche e gestionali. Il sistema di forecasting sull’andamento dell’epidemia dovrebbe allertare sull’eventuale impatto delle varianti e permettere di attivare immediatamente politiche e soluzioni gestionali improntate all’aumento preventivo della capacità produttiva in termini di tamponi, vaccinazioni e servizi sanitari (dalla prevenzione alle cure territoriali all’ospedale). Questo è certamente più difficile in una situazione di incertezza scientifica dovuta all’emergere di nuove varianti di cui non si conosce – almeno nelle prime settimane – né l’impatto in termini di numero di persone potenzialmente infettabili, né conseguenze ed effetti in termini di salute e di assistenza sanitaria richiesta. Tuttavia, molte delle ipotesi sono comunque “stimabili” sulla base dell’esperienza sviluppata negli ultimi due anni di pandemia, la quale ha dimostrato un effetto “propagazione” degli impatti di nuove varianti tra i Paesi.

In un mondo che è sempre più interconnesso, nonostante le restrizioni dovute alla pandemia che limitano la circolazione tra Paesi (e che sono state gradualmente eliminate negli ultimi mesi), è necessario guardare all’impatto delle varianti in altre nazioni, soprattutto quelle del continente europeo. Anche questa volta eravamo solo poche settimane indietro rispetto alla situazione venutasi a creare nel Regno Unito, in Francia e in Germania con decine di migliaia di contagiati. Si è reagito chiudendo nuovamente i confini o richiedendo un tampone a chi viaggia verso l’Italia ma, come immaginabile, queste precauzioni non sono bastate.

Per rispondere in modo preventivo alle crisi che possono essere generate da nuove varianti è necessario, quindi, tenere in debito conto dei dati e delle informazioni provenienti dalle altre nazioni europee che anticipano di qualche settimana la situazione che si verrà a creare in Italia. Da tali premesse, possono essere elaborate delle soluzioni anticipatorie per la gestione dell’emergenza. Inoltre, metodologie come la costruzione di scenari che contemplino diversi futuri (e impatti) possibili, possono essere utili per definire differenti strategie e, di conseguenza, prepararsi a diversi scenari in termini di risorse e organizzazione.

Il superamento della dicotomia tamponi-vaccinazioni.
L’ultimo slancio verso la terza dose è stato gestito – almeno inizialmente – in funzione del tentativo di prevenire un aumento esponenziale dei contagi. Tuttavia, ci sono voluti giorni per rimettere in attività le linee di vaccinazione (dopo lo smantellamento di molti degli hub) e le successive politiche di anticipo del booster hanno indotto alla corsa al vaccino con uno stock di vaccini e di risorse umane non sempre adeguato alle esigenze.

L’andamento pandemico di questi giorni ha dimostrato che le vaccinazioni sono state fondamentali per difendere i cittadini anche dal contagio delle varianti presenti su territorio nazionale fino agli inizi di dicembre. Nella fase attuale della pandemia, caratterizzata da una variante estremamente contagiosa che sta circolando in una popolazione per la maggior parte vaccinata , le vaccinazioni hanno comunque diminuito fortemente il rischio di un impatto sulla salute con ospedalizzazioni per forme gravi della malattia.

Conseguentemente, il sistema dei tamponi per accertare l’avvenuto contagio rimane uno dei baluardi fondamentali della salute pubblica, sia nella sua forma rapida come tamponi antigenici sia nella forma dei tamponi molecolari. Tuttavia, avendo impegnato la maggior parte delle risorse umane e produttive nell’erogazione degli indispensabili servizi vaccinali, è impossibile per i Servizi Sanitari Regionali dirottare ulteriori professionisti verso l’effettuazione dei tamponi molecolari e antigenici. Anche le farmacie sono state messe sotto stress dall’aumento del numero di richieste di tampone.

L’impossibilità di molti aventi diritto, come contagiati o contatti stretti, di usufruire nei tempi corretti dei tamponi tramite SSN (anche per l’impossibilità di prenotazione tramite MMG) è stata una delle problematiche maggiori nelle ultime settimane, causando estremo disagio nei pazienti.

Inoltre, la difficoltà di fare un tampone molecolare o antigenico (anche nelle farmacie convenzionate) nelle ultime settimane ha certamente creato un sommerso di contatti stretti tramutati in positivi, anche sintomatici, che dovrà essere considerato nelle statistiche e nelle politiche pubbliche.

Quindi, non è possibile considerare le vaccinazioni e i tamponi come mutuamente escludentisi ma entrambi sono strumenti necessari e utili al fine della gestione delle ondate della pandemia da Covid-19.

Empowerment dei cittadini e definizione di sistemi di co-production che accompagnino un sistema di tracciamento pubblico efficace.
L’empowerment dei cittadini è uno degli aspetti fondamentali sul quale agire nel caso di una così estesa propagazione della pandemia, anche per indurre verso comportamenti di responsabilità nei confronti della collettività. Per creare un maggiore empowerment è necessario: i) creare poche e chiare regole (e comunicarle adeguatamente) per poter auto-determinare la propria situazione e collaborare con i sistemi di tracciamento pubblici; ii) definire dei modelli di tracciamento istituzionali che siano quanto più possibile univoci, user-friendly e possano guidare le azioni dei cittadini.

I tamponi rapidi, per quanto non abbiano efficacia di rilevazione al pari di un tampone molecolare, sono stati spesso uno dei veicoli per l’individuazione del virus in soggetti asintomatici o paucisintomatici che – in quanto privi, o quasi, di sintomatologia Covid – non avrebbero avuto accesso al tampone di tipo molecolare. In un momento in cui, da un lato, gli stessi aventi diritto non riescono ad usufruire dei tamponi molecolari tramite SSN e, dall’altro, la rapidità di contagio della variante Omicron può causare la circolazione di un numero importante di soggetti positivi ma non consapevoli, i tamponi rapidi appaiono una delle possibili soluzioni per calmierare il numero di potenziali cittadini infetti e indurli verso l’isolamento nel caso in cui sia evidenziata una positività.

A nostro parere, la soluzione non è limitare il numero di persone che può fare un tampone antigenico rapido ma, al contrario, innescare un percorso di co-produzione delle attività di prevenzione al Covid-19 che consenta anche ai cittadini di auto-testarsi a domicilio per definire con maggior sicurezza la propria libertà di spostamento, mantenendo comunque le raccomandazioni in termini di distanze, mascherine, igienizzazione.

La gestione delle giornate di quarantena o isolamento è stata, proprio con l’ultimo Decreto del Ministero della Salute del 30.12.2021, adattata e resa più flessibile in relazione ai sintomi e all’appartenenza ad uno dei cluster: i) non vaccinati, ii) vaccinati con ciclo primario da più di 120 giorni e iii) vaccinati con dose booster o vaccinati entro i 120 giorni o guariti entro i 120 giorni; iv) operatori sanitari. Peraltro, prevedendo la possibilità di utilizzare i tamponi antigenici come strumento per valutare la guarigione dalla malattia nei soggetti appartenenti al terzo cluster.

Da questo punto di vista, inoltre, si saluta favorevolmente la decisione di non mettere in quarantena i contatti stretti non sintomatici che abbiano effettuato il ciclo vaccinale grazie all’utilizzo dei sistemi meccanici di prevenzione come mascherine, igienizzazione e distanziamento; tuttavia – dato l’alto numero di soggetti asintomatici o paucisintomatici – è utile che tutti possano effettuare al quinto giorno un tampone antigenico rapido e non solo i sintomatici.

Alla necessità di sviluppare nelle prossime settimane l’empowerment del paziente si deve necessariamente accompagnare:

•un sistema di regole chiaro e una migliore comunicazione verso tutti gli attori coinvolti nell’accertamento della positività e negatività da Covid (MMG, farmacie, cittadini, ecc.). I cambiamenti repentini nelle politiche sulla gestione delle giornate di quarantena, sull’utilizzo del tampone antigenico in farmacia per accertare la positività e – oggi – anche la guarigione, sull’interruzione e sul ripristino del green pass, hanno creato molte difficoltà per i pazienti positivi al Covid nel recuperare chiare informazioni per comprendere cosa era possibile fare e come muoversi per ottenerlo.

•un sistema di tracciamento pubblico proattivo e capace di stimolare l’empowerment del paziente, con disposizioni comuni in tutto il territorio nazionale. Ad oggi si trovano, anche nella stessa regione, diverse modalità per comunicare le proprie condizioni e la propria negatività, molti degli stessi guariti non riescono a ricevere il green pass aggiornato. In una situazione con oltre 1.800.000 di contagiati, destinati probabilmente ad aumentare nelle prossime settimane, è necessario trovare meccanismi semplici e immediati per poter tracciare la propria positività e la propria guarigione, così come i propri contatti stretti. Fino a pochi giorni fa, ad esempio, rimaneva in capo al MMG la comunicazione della guarigione, aggravando procedure amministrative hanno creato importanti colli di bottiglia nella tempestività di aggiornamento del green pass.

In conclusione, per superare questa ondata della pandemia ed eventualmente ulteriori future ondate, è necessario investire sulla chiarezza delle informazioni date ai cittadini e su sistemi di co-produzione che rendano i singoli cittadini più empowered rispetto alla prevenzione e gestione dell’eventuale possibilità di contagio. I sistemi sanitari nazionale e regionali, così come pubbliche amministrazioni e imprese nell’ambito dei loro servizi di medicina del lavoro e di welfare aziendale – soprattutto nel caso di dipendenti che devono svolgere il lavoro necessariamente in presenza –, sono chiamati a collaborare insieme anche con la fornitura di tamponi rapidi per l’auto-diagnosi di cittadini e dipendenti oppure, quantomeno, attraverso tariffe calmierate (così come è stato nel caso della distribuzione di mascherine chirurgiche e, ora, FFP2). Queste soluzioni potrebbero essere utili per evitare la cosiddetta “ping-demic”, ossia l’aumento esponenziale delle quarantene, mantenendo comunque una maggiore sicurezza nella circolazione dei cittadini. Soluzioni più flessibili e di co-produzione potranno consentire di superare la nuova tempesta, in attesa che siano prodotti nuovi vaccini per rispondere alle varianti attuali/future e che vengano distribuiti in tutto il mondo (soprattutto in quelle regioni dove possono svilupparsi più facilmente delle mutazioni del virus) con uno sforzo di collaborazione da parte di tutti i Paesi sviluppati.

*Dipartimento di Economia, Management e Metodi Quantitativi
HEAD - Centro di Ricerca e Alta Formazione in Health Administration
Università degli Studi di Milano
Autrici del libro "Il management delle aziende sanitarie in tempo di crisi ", McGrawHill, 2020