Target Therapy: la rapida evoluzione in oncologia delle terapie a bersaglio molecolare

Iter decisionali condivisi, organizzazione dei laboratori e accesso a test e farmaci. Sono le implicazioni sul processo assistenziale che vengono dalla rapida evoluzione della profilazione genetica, una delle più importanti innovazioni nelle conoscenze e nella terapia dei tumori giunta ormai alla sua terza fase.
Per fare il punto sul progresso delle conoscenze e dell'evoluzione dei test bio-molecolari e sullo sviluppo della ricerca traslazionale e clinica, l'Istituto Superiore di Sanità (Iss) e la Federation of Italian Cooperative Oncology Groups (Ficog) hanno promosso il workshop "Test molecolari e terapie target in Oncologia", che si è tenuto a novembre e che aveva l'obiettivo di produrre un Documento di riferimento in merito a tre ambiti essenziali: evidenze e stato dell'arte, tecnologie e piattaforme, applicazioni cliniche e modelli organizzativi.
Il Workshop è stato promosso da Mauro Biffoni, Direttore di Oncologia e medicina molecolare all'Istituto Superiore di Sanità (Iss), Patrizia Popoli, responsabile Centro nazionale per la ricerca e la valutazione preclinica e clinica dei farmaci all'Iss, Carmine Pinto, presidente Ficog e direttore di Oncologia all'Ausl Irccs di Reggio Emilia, e Nicola Normanno, Direttore dell'Istituto di Ricerca Traslazionale dell'Istituto Nazionale Tumori Fondazione Pascale di Napoli.

Le terapie "target" o "a bersaglio molecolare" sono il cuore della medicina personalizzata, in quanto basate sul principio per cui il trattamento viene deciso non più solo in base solo all'istologia, alla sede di sviluppo e all'estensione di un del tumore, ma anche in relazione alle sue caratteristiche molecolari, che possono essere diverse da paziente a paziente. Nel 2019 tutte le nuove sostanze in ambito oncologico approvate dalla European Medicines Agency (Ema, Agenzia europea per i medicinali) erano a bersaglio molecolare e cinque erano associate ad un biomarcatore predittivo. Oggi, oltre il 40% degli studi clinici in oncologia utilizza marcatori genetici per la stratificazione dei pazienti.

Ma quali sono le criticità? "Anzitutto, la necessità di definire l'appropriatezza di utilizzo di test molecolari di profilazione estesa: per quali tumori ed in quali setting di pazienti oncologici? Da questo ne deriva la richiesta di norme e indicazioni condivise a livello nazionale per i percorsi di diagnostica molecolare nell'ambito dei PDTA di patologia e delle Reti Oncologiche Regionali, per l'individuazione dei laboratori in relazione ai volumi di attività, logistica, tecnologie e professionalità richieste, e quindi per le modalità di accesso ai farmaci al fine di garantire equità, qualità e efficacia - spiega Carmine Pinto". Prosegue poi il presidente di Ficog: "L'utilizzo delle tecnologie di profilazione genica e dei farmaci a bersaglio molecolare comporta costi per il sistema sanitario nazionale, che si potrebbero anche ripercuotersi sull'equità di accesso alle cure. La risposta come già detto sono la strutturazione delle reti, la qualità delle prestazioni, l'appropriatezza e le adeguate risorse. Il Fondo recentemente previsto per l'impiego dell'NGS in Oncologia rappresenta certamente un buon inizio.".
Conclude Pinto: "L'utilizzo di test multigenici potrebbe rivelare, per alcune neoplasie, anche alterazioni molecolari per cui sono disponibili farmaci approvati ma con una diversa indicazione o non ancora registrati/rimborsati. Si rende quindi decisiva una strategia di accesso che non può non passare dalla realizzazione dei Mutational Tumor Board e dalla condivisione anche con l'industria del farmaco in merito agli studi clinici e traslazionali e alla gestione dei costi".

La rapida evoluzione della medicina di precisione richiede un'attenta scelta delle tecnologie di analisi e la garanzia che queste vengano eseguite secondo criteri di appropriatezza, in tempi adeguati alle necessità cliniche e con disponibilità spesso limitata di materiale biologico a disposizione. "L'introduzione nella diagnostica molecolare di tecnologie di sequenziamento parallelo massivo, meglio conosciute come Next generation sequencing (NGS) – spiega Mauro Biffoni - rappresenta un importante contributo tecnologico per far fronte a queste nuove esigenze cliniche. Oggi è indispensabile garantire in tutto il Paese equità di accesso per i pazienti oncologici ai test NGS di profilazione genomica dei tumori, al fine di garantire il diritto alla più efficace terapia".

"L'impiego di queste tecnologie - riferisce Nicola Normanno - deve rispettare criteri di appropriatezza che riguardano il tipo di tumore, i target molecolari ed i farmaci disponibili, sulla base delle conoscenze attuali e di raccomandazioni già disponibili elaborate a livello nazionale e internazionale. Pazienti con carcinoma non a piccole cellule non squamoso del polmone e colangiocarcinoma, oppure con tumori della prostata o dell'ovaio in fase avanzata potrebbero richiedere secondo le attuali evidenze l'impiego di routine di NGS sui campioni tumorali al fine di valutare la possibilità di utilizzo di terapie a bersaglio molecolare".

Ad oggi è necessario governare l'impiego dei farmaci derivante dalla profilazione genomica e, in ogni caso, l'accesso al farmaco che potrebbe derivare delle valutazioni dei Molecular Tumor Board richiede indicazioni su base nazionale. Precisa Patrizia Popoli: "Per regolamentare l'accesso ai farmaci e la rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale sarebbe auspicabile una specifica norma di riferimento. Come per tutte le situazioni caratterizzate da grande incertezza, l'accesso ai farmaci potrebbe prevedere una rimborsabilità condizionata da parte dell'AIFA e una compartecipazione e condivisione di rischio da parte delle aziende produttrici, con revisioni periodiche sulla base dei risultati riscontrati".