Stroke unit merce rara, su strutture e personale dati lontani dal Dm 70/2015

Le Unità neurovascolari o Centri ictus (Stroke unit nella letteratura anglosassone) sono unità operative con personale medico, in genere neurologi, e personale infermieristico esclusivamente dedicato alla diagnosi e cura dell’ictus cerebrale. Nate sul modello delle Unità coronariche, le Unità neurovascolari hanno dimostrato di consentire una gestione ottimale del paziente con ictus, tale da ridurre mortalità e invalidità residua se confrontate con strutture non specializzate.

Nelle Unità neurovascolari si possono effettuare i tre interventi che la letteratura scientifica ha dimostrato essere più efficaci nella cura dell’ictus ischemico: la gestione esperta atta a prevenire/gestire le complicanze neurologiche, cardiologiche, respiratorie, infettive (cosiddetto “effetto stroke unit”) che vale per tutti i pazienti ricoverati e teoricamente per tutti i pazienti con ictus, compreso quello emorragico; la trombolisi intravenosa (i.v.) e i trattamenti endovascolari di riapertura meccanica delle arterie occluse, attuabili rispettivamente in circa il 30% e 15% dei pazienti con ictus ischemico.

Il decreto del ministero della Salute n. 70 del 2 aprile 2015 (Dm 70/2015) ha ufficialmente codificato la necessità di organizzare l’assistenza all’ictus cerebrale su due livelli. Il primo livello è quello dei centri dove effettuare solo la trombolisi i.v., situati in ospedali con bacino d’utenza compreso fra 150.000 e 300.000 abitanti, mentre il secondo livello è quello dei centri dove effettuare, oltre alla trombolisi i.v., anche i trattamenti endovascolari, situati in ospedali con bacino d’utenza compreso fra 600.000 e 1.300.000 abitanti.

L’ampia forchetta dei bacini d’utenza tiene conto delle realtà locali (orografiche, amministrative ecc.), ma facendo media sarebbero necessari un centro di primo livello ogni 200.000 abitanti e un centro di secondo livello ogni milione di abitanti. Quindi, considerando la popolazione italiana, secondo il Dm 70/2015 ci vorrebbero complessivamente circa 300 centri, fra i quali 240 centri con sole funzioni di primo livello e 60 centri con funzioni di secondo livello.

Attualmente in Italia ci sono 189 centri, dei quali 136 di primo livello e 53 di secondo livello, con una distribuzione disomogenea sul territorio nazionale. Per la trombolisi i.v. la copertura globale del fabbisogno è del 62,2% e tutte le Regioni del centro-nord, con l’eccezione di Friuli Venezia Giulia, Trentino, Alto Adige ed Emilia Romagna hanno una copertura superiore a questa media, mentre tutte le Regioni del centro-sud, con la sola eccezione di Abruzzo, Molise e Marche, hanno una copertura inferiore alla media.

Per i trattamenti endovascolari apparentemente la situazione sembra migliore, perché teoricamente la copertura globale del fabbisogno è dell’88,3%, ma ancora con numeri insufficienti nelle Regioni del centro-sud.

Peraltro, se si considerano i trattamenti realmente effettuati si evidenziano problematiche organizzative più diffuse. Infatti, nel 2016 dei 14.400 cittadini colpiti da ictus che teoricamente avrebbero avuto indicazione alla trombolisi i.v., solo il 58% è stato realmente trattato, mentre dei 7.700 pazienti teoricamente candidabili a trattamenti endovascolari solo il 28% ha realmente ricevuto il trattamento.

Quest’ultimo dato evidenzia chiaramente che i centri per i trattamenti endovascolari, pur numericamente vicini alla copertura totale del fabbisogno, hanno importanti problematiche organizzative, essenzialmente in termini di risorse umane, che non ne consentono un’attività h24 come invece prevede il Dm 70/2015. È indispensabile quindi che le Regioni e le Provincie autonome provvedano in tempi rapidi a completare gli organici degli operatori, così da consentire una completa operatività.

I numeri di trattamenti per Regione seguono in linea di massima il gradiente nord-sud già visto per il numero dei centri, con le sole eccezioni delle Regioni Abruzzo e Marche, dove sono stati effettuati numeri di trattamenti molto al di sopra della media nazionale e in linea con le Regioni del centro-nord.

Nel complesso, in genere il buon numero di trattamenti è parallelo a un adeguato numero di centri, ma è presente anche una dicotomia fra numeri di centri e numeri di trattamenti, sia in senso negativo (molti centri e pochi trattamenti) che in senso positivo (pochi centri e molti trattamenti).

Da una parte, questo significa che è necessario adeguare il numero dei centri ictus al numero degli abitanti, cercando di approssimarsi il più possibile ai rapporti numerici previsti dal Dm 70/2015. Ma dall’altra parte è chiaro come i centri esistenti debbono migliorare le proprie performance, attraverso l’implementazione di un’organizzazione in rete e di procedure interne che consentano di trattare tutti i pazienti che a essi si presentano.