Vademecum sul glaucoma

Identificare il paziente con glaucoma è importante perché il glaucoma è una malattia ben trattabile se viene diagnostica in tempo, potendo così evitare la sua naturale evoluzione verso l'ipovisione. L’obiettivo del trattamento del glaucoma è di bloccare o rallentare l'evoluzione del danno visivo senza interferire significativamente con la qualità di vita del paziente. Il trattamento del glaucoma consiste nel ridurre la pressione oculare (IOP). L'utilizzo di trattamenti neuroprotettivi per via sistemica o locale può essere considerato solo come trattamento di supporto.
Il glaucoma può essere trattato con una terapia medica, con una terapia laser o con una terapia chirurgica. Un fatto evidente è che il paziente glaucomatoso non può mai essere certo di ottenere e mantenere un certo “obiettivo pressorio” con nessuno di questi approcci e, pertanto, va regolarmente controllato al fine di poter modulare individualmente ed a tempo debito le opportune possibilità terapeutiche. In linea di massima il primo approccio è generalmente di tipo medico.

Trattamento medico. Il trattamento medico consiste nell'instillazione di colliri a base di molecole appartenenti a diverse classi farmacologiche.
Gli aspetti clinici che vanno considerati nel trattamento medico del glaucoma sono l'efficacia ipotonizzante, la sicurezza sistemica e locale, il gradimento da parte del paziente (in termini di numero di instillazioni giornaliere e di sopportabilità globale) che è alla base della buona “compliance terapeutica”.
I derivati delle Prostaglandine rappresentano i farmaci più spesso usati per il primo approccio terapeutico. I ß-bloccanti, farmaci storici del trattamento del glaucoma, oggi vengono sostanzialmente relegati in seconda posizione o dati in associazione agli analoghi delle prostaglandine.
I vantaggi dei derivati delle Prostaglandine consistono in una maggiore efficacia ipotonizzante rispetto ai ß-bloccanti, nel raggiungimento di livelli pressori particolarmente bassi in un numero maggiore di pazienti, nella mono-somministrazione giornaliera (maggiore compliance) ed in una mancanza di effetti secondari sistemici.
I vantaggi dei ß-bloccanti sulle altre molecole consistono in una maggiore efficacia ipotensiva ed in una ottima tollerabilità oculare da parte del paziente. Una storia clinica di broncospasmo o di blocco atrio-ventricolare di grado elevato rappresentano però una controindicazione assoluta all'uso dei ß-bloccanti.
Se qualsiasi farmaco in monoterapia non fosse in grado di controllare adeguatamente la pressione intraoculare e/o l'evoluzione della malattia, sarebbe necessario aggiungere un secondo e talora anche un terzo farmaco. A tal proposito è bene ricordare che esistono diverse associazioni farmacologiche fisse, che si dimostrano estremamente utili e vantaggiose per il paziente. Qualora il massimo regime terapeutico non dovesse avere successo sarebbe necessario eseguire un intervento con laser o chirurgico.

Trattamento con Laser. Il trattamento parachirurgico con laser, la classica Trabeculoplastica con Argon laser o laser a Diodo, o la più recente Trabeculoplastica Selettiva con Yag laser, trova spazio quando il trattamento medico non permette un adeguato controllo della IOP o in pazienti che non tollerano alcuna terapia. Tale trattamento, che può essere eseguito solo nel glaucoma ad angolo aperto e non nel glaucoma da chiusura d'angolo, permette di ottenere un calo tensionale medio di circa il 20-25%, ma in alcuni casi consente riduzioni pressorie maggiori.
La LTP è un intervento estremamente sicuro e sostanzialmente privo di effetti secondari e viene eseguito ambulatoriamente.
La trabeculoplastica selettiva, rispetto alla classica trabeculoplastica con Argon laser ha il vantaggio di poter essere ripetuta e di ottenere in questo caso un certo miglioramento del controllo tensionale.

Trattamento chirurgico. La terapia chirurgica del glaucoma è indicata quando la terapia medica non è appropriata, non è tollerata, non è efficace o non è adeguatamente utilizzata dal paziente (scarsa compliance), quando un'eventuale trabeculoplastica non abbia avuto successo e il glaucoma risulti incontrollato, con un danno progressivo documentato o con un alto rischio di progressione della malattia.
La terapia chirurgica del glaucoma si avvale di tecniche che trovano indicazione in specifiche condizioni e situazioni cliniche. La trabeculectomia (tecnica con la più elevata efficacia ipotonizzante) e la sclerectomia profonda sono mirate a creare una via di scarico extrabulbare dell'umore acqueo, mentre la canaloplastica permetterebbe di “rivitalizzare” il funzionamento delle fisiologiche vie di deflusso dell'umore acqueo.
L'efficacia ipotonizzante della chirurgia è decisamente superiore a quella del trattamento medico o con laser.
Non esistono particolari controindicazioni alla chirurgia del glaucoma. Al contrario bisogna necessariamente prenderla in considerazione non appena il quadro clinico generale del glaucoma lo richieda.