Osteoporosi, una malattia sociale con gravi ritardi nell’assistenza

L’osteoporosi è una patologia complessa e subdola: non dà segno di sé sino a che non si verifica una frattura e anche tra i medici viene spesso considerata una condizione inevitabile, senza dignità di patologia. Esiste scarsa cultura della prevenzione, le fratture dei giovani adulti vengono trattate in acuto e poi mancano frequentemente di una fase di follow up che ne indaghi eventuali cause organiche: a nessuno viene fatto un dosaggio ormonale del testosterone (maschi) , della vitamina D circolante o del calcio, condizioni che potrebbero essere trattate per evitare rischi futuri. La prevenzione delle fratture è ancora molto carente. Una situazione che si riflette anche nella scarsa conoscenza degli strumenti diagnostici più avanzati: le ossa non si fratturano solamente a seguito di un trauma o una caduta, ma uno scheletro debole ‘collassa' su se stesso. Abbiamo oggi a disposizione una indagine diagnostica che misura la lunghezza delle vertebre e ne individua diminuzioni anche di pochissimi millimetri, quegli iniziali cedimenti strutturali che rappresentano un importante fattore prognostico, la misurazione può essere fatta nella stessa sessione della Moc e ha un costo aggiuntivo di poche decine di euro. Quindi minimo sforzo per un risultato altamente significativo con la possibilita' di porre in atto una terapia preventiva.

Morfometria vertebrale Dexa, questa sconosciuta
Eppure in Italia la ‘morfometria vertebrale Dexa' è praticamente sconosciuta né compresa tra gli esami prescrivibili. Pur essendo disponibile nei maggiori centri di riferimento per l'osteoporosi piu' del 90% dei pazienti che arrivano nel nostra struttura clinica degli Spedali Civili-Università di Brescia ha con sé solo i risultati della tradizionale Moc.
Esistono quindi gap culturali che fanno dell'osteoporosi una sorta di “cenerentola” tra le malattie croniche ad alto impatto clinico e sociale. Alcuni legati alla natura stessa della malattia a causa del suo andamento progressivo ma lento. Le modificazioni alla Moc non si evidenziano prima di 12-18 mesi. Questo rappresenta un deterrente ad assumere con costanza una terapia a lungo termine: solo il 24% dei pazienti la assume correttamente, per tutti c'è all'orizzonte gli altri il rischio e di non raggiungere il risultato terapeutico, andare incontro a fratture multiple, disabilità e aumentare esponenzialmente i costi sanitari.
La Scienza ha fatto progressi notevoli in questo ambito ed oggi si possono somministrare nuove formulazioni di farmaci noti come l'alendronato(settimanale) oppure farmaci innovativi come l'anticorpo monoclonale Denosumab (che prevede un'unica somministrazione ogni sei mesi) che favoriscono l'accettazione del paziente con alta efficacia anti osteoporotica ed anti fratturativa a lungo termine.

In crescita il numero degli uomini affetti
Ed il recente aggiornamento da parte di Aifa dei criteri di rimborsabilità per i farmaci destinati al trattamento dell'osteoporosi ha introdotto diverse positive novità rispetto al passato; fra queste la maggiore attenzione per le donne che entrano precocemente (prima dei 50 anni) in menopausa e per i pazienti non solo con fratture non solo vertebrali o femorali, ma anche ad esempio alcune molto diffuse come quelle di polso o costali. Non solo si stima che nei prossimi 10 anni il numero di uomini affetti da aumenterà del 10-15%, ma assai importante è che i maschi che subiscono una grave frattura come quella di femore hanno tassi di mortalità più elevati rispetto alle donne. Eppure se un maschio si frattura (circa un quarto delle fratture totali) si è poco inclini ad attribuirne la causa alla fragilità ossea e dopo la guarigione non si fanno indagini diagnostiche e non si iniziano terapie ad hoc. I maschi che subiscono una grave frattura come quella di femore hanno tassi di mortalità più elevati rispetto alle donne e in 1/3 dei casi si verifica una nuova frattura nei 12 mesi successivi.

I ritardi culturali sulla malattia-osteoporosi
Positiva anche la maggiore attenzione verso l’osteoporosi maschile , che interessa circa il 30% dei casi totali, e l'inserimento nella nuova nota 79 l’introduzione della rimborsabilità per le terapie per la perdita di massa ossea indotta da farmaci che inducono il blocco ormonale nei pazienti con tumore alla prostata. A fronte di questi progressi scientifici e normativi rimangono però sul tappeto alcuni aspetti culturali e clinici tuttora irrisolti o addirittura non affrontati. Spesso si sente dire o si legge che l'osteoporosi non è una malattia o al più è un fattore di rischio per la frattura. Oppure considerare la perdita di massa ossea post menopausale un evento inevitabile e quindi fisiologico. In realtà alcune donne accumulano una buona “riserva” di osso durante l'età fertile e non raggiungono mai lo stadio dell'osteoporosi neanche in età avanzata, vi sono però d'altro canto donne che subito dopo la menopausa perdono moltissima massa e si fratturano polso e/o vertebre senza neanche sapere di essere osteoporotiche. Queste donne sono malate e corrono gravi rischi per la loro salute ed un clima di scetticismo o negazionista del problema è il primo grande ostacolo che devono affrontare: se l'osteoporosi non è una malattia perché trattarla? Perché fare esami diagnostici inutili e (relativamente) costosi? Chiaro il perché: l'evento frattura cambia per sempre la qualità e la tipologia della vita di questa persona!

Le disattenzioni del Servizio sanitario nazionale
Un altro importante limite assistenziale che incontriamo nella gestione delle osteoporosi “severe” cioe' complicate da fratture è che non vengono considerate dal servizio sanitario alla stregua di altre malattie croniche disabilitanti: non vi sono infatti esenzioni specifiche che permettano a questi pazienti gravi e sfortunati almeno di accedere a quegli esami strumentali come la MOC fondamentali per seguire l'evoluzione della loro patologia.
Il recepimento delle novità scientifiche in ambito diagnostico e terapeutico, un cambio culturale radicale, uno sforzo dei clinici e delle Autorità nel riconoscere i pazienti con osteoporosi grave e un migliore accesso alla diagnostica sono tutti elementi necessari perché' possa essere messa in atto una veramente efficace opera di prevenzione che solo ad uno sguardo distratto può apparire costosa ma che se adeguatamente focalizzata garantirebbe invece un enorme risparmio economico e, permettetemi di dirlo, un enorme guadagno in termini di qualità e quantità di vita per i pazienti.