Il sovraffollamento dei Pronto soccorso: analisi e prospettive di rete pubblico/privato

Il sovraffollamento dei servizi di pronto-soccorso (DEA/PS) costituisce un tema all’ordine del giorno per le ricadute inevitabili, e talvolta gravi, a carico dei pazienti, del personale medico e infermieristico che vi svolge servizio.
Le cause, descritte in modo preciso nell’articolo pubblicato di recente su "Dirigenza" a firma Duca-Traversa e Liuzzi sono da ricercare nei tre fattori classici - accesso, procedure e ricovero/dimissione - ed evidenziano come il problema non possa essere risolto soltanto a livello di Pronto Soccorso.
L’inappropriato utilizzo di queste strutture, come denunciato dal ministro della Salute, pur essendo un fatto oggettivo, tuttavia non va ad incidere sul boarding, ossia su quel fattore che, come ben descritto nell’articolo citato, si riferisce alla quota di pazienti già valutati dallo specialista in medicina d’urgenza con indicazione al ricovero ospedaliero ma che, per mancanza di posti letto nei reparti, restano in attesa all’interno della struttura del Pronto Soccorso contribuendo in modo preponderante al sovraffollamento.
Il seguente studio intende analizzare i problemi alla base del boarding, problemi in larga parte legati alla carenza di posti letto nell’ambito delle strutture del Ssn, tenendo conto dei requisiti prescritti dalle norme di accreditamento.
Dall’analisi della situazione di seguito esposta è possibile ipotizzare una prospettiva/proposta per dare un contributo al miglioramento del boarding, uno dei principali responsabili dello stazionamento dei pazienti nei pronto-soccorso, ormai ai limiti di sostenibilità, ed insieme alla possibilità di inaugurare una indispensabile e non più rinviabile collaborazione tra strutture pubbliche e private accreditate.
RIFERIMENTI NORMATIVI
Premesso che il Ssn prevede che l’assistenza ospedaliera sia prestata attraverso gli ospedali pubblici e privati accreditati è necessario soffermarsi su quanto prescritto dal Dm 70/2015 che definisce gli standard qualitativi, quantitativi, strutturali e tecnologici per le strutture pubbliche e private accreditate.
Il decreto soffre di numerose criticità ed è da tempo al centro di discussioni per la sua revisione. Una delle più rilevanti, ad esempio, riguarda il numero di Posti Letto/Acuti pubblici e privati accreditati ed effettivamente a carico del Servizio Sanitario Regionale previsti in un rapporto non superiore a 3,0 ‰ abitanti (art 1 c2 – All.1- § 2.1), rapporto che, va ricordato, ha portato il nostro Paese ad una dotazione di posti letto del tutto insufficiente, come dimostrato dalla recente pandemia, e ai livelli più bassi tra i Paesi europei.
Al contrario, una delle indicazioni più appropriate riguarda la rete dell’emergenza/urgenza: l'organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate che erogano prestazioni…per acuti, prevede una classificazione delle strutture ospedaliere distinte in presidi ospedalieri di base, di I livello e di II livello assegnando alle Regioni il compito di definire la Rete per l’Emergenza/Urgenza (All.1- § 2.1).
Le strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale, considerando la presenza delle specialità previste per i tre livelli a complessità crescente che comprendono il PS per i presidi di base, il Dea 1 per i presidi di I livello e di Dea 2 per quelli di II livello.
La gestione dei posti letto deve avvenire con la massima flessibilità, al fine di assicurare la maggior dinamicità organizzativa rispetto alla domanda appropriata di ricovero, con specifica rilevanza per le necessità provenienti dal pronto soccorso aventi le caratteristiche dell'urgenza e dell'emergenza (All. 1- §1.2).
Pertanto in base alle norme di accreditamento i presidi, pubblici e privati, con posti letto/acuti devono essere classificati in una delle tre categorie citate e far parte della rete per l’Emergenza/Urgenza definita dalle Regioni.
Purtroppo la Rete rimane tuttora diffusamente non definita né disegnata.
LA SITUAZIONE
L’analisi dei servizi di pronto soccorso (DEA e PS) è stata effettuata guardando all’insieme dell’organizzazione assistenziale ospedaliera per acuti impegnata nella risposta al boarding.
È stato innanzitutto considerato il numero dei presidi ospedalieri pubblici (e non le aziende sanitarie che comprendono più presidi) e gli ospedali privati accreditati con i relativi posti letto/acuti, la dotazione di servizi di DEA/PS e il numero di numero di accessi e di ricoveri.
In particolare per quanto riguarda il privato accreditato l’analisi è stata effettuata facendo una distinzione tra Strutture Equiparate che comprendono Policlinici privati, Irccs e Fondazioni private, Ospedali Classificati, Istituti qualificati presidi di Asl, Enti di Ricerca (diversamente dall’Annuario Statistico Ssn dove tali strutture vengono considerate assieme a quelle pubbliche pur essendo nella quasi totalità di proprietà privata) e Case di Cura.
• Presidi ospedalieri/Acuti: il Ssn può contare su 1052 ospedali di cui 616 pubblici (58,6%) e 436 privati (41,4%). Questi ultimi comprendono 65 presidi Equiparati e 371 Case di Cura.
• Presidi con servizi di Dea/PS: totali 614
o 550, ossia l’89,5%, pubblici comprendenti 241 PS, 219 DEA1, 90 DEA2
o 64 ossia il 10,5 % privati. Tra questi ultimi vi sono 35 equiparate e 29 Case di Cura. Le Equiparate hanno 16 PS, 15 DEA1 e 4 DEA2, le Case di Cura 17 PS, 11 DEA1 e 1 DEA2
• Presidi senza servizi DEA/PS: totali 438
o66 (15,0 %) dei pubblici, inseriti in Aziende con DEA/PS o monospecialistici o Punti di Primo Intervento
o 372 (85,0 %) dei privati, di cui 30 equiparati e 342 Case di Cura.
• Posti letto/acuti totali: sono 196.721
o 150.747 (76,6 %) in presidi pubblici
o 45.974 (23,4 %) in ospedali privati suddivisi in 16.942 equiparati e 29.032 Case di Cura
• Posti Letto/acuti con servizi di DEA/PS: totali 166.440
o 146.871 pubblici (88,2%)
o 19.569 privati (11,8%)
• Posti letto/acuti senza servizi di DEA/PS: totali 30.281
o 3.876 pubblici (12.8%), inseriti in Aziende con DEA/PS o mono-specialistici o Punti di primo Intervento
o 26.405 privati (87,2%). In particolare 3.249 nelle equiparate e 23.156 nelle Case di Cura
• Rapporto posti letto/acuti per mille abitanti è del 3,33 ‰ abitanti
Rapporto posti letto/acuti per mille abitanti sottraendo i posti letto dei presidi senza DEA/Ps è del 2,82 ‰ abitanti
• Accessi in DEA/PS sono 12.934.225 (ultimi dati pubblicati)
o 11.681.745 nel sistema pubblico pari al 90,3%
o 1.252.480 pari al 9,7% nei privati accreditati, di cui 804.841 nelle Equiparate e 447.639 nelle Case di Cura
• Ricoveri/Acuti: il numero totale è di 6 mln. 104.762
o 4 mln 580.660 nelle strutture pubbliche (75%)
o 1 mln 524.102 in quelle private (25%). In particolare 634.530 (41,6%) nelle Equiparate e 889.572 (58,4%) nelle Case di Cura

In conclusione l’organizzazione della risposta del Ssn alle richieste di prestazioni da Pronto Soccorso comprende:
• 610 presidi con DEA/PS, di cui 546 (89,5%) nelle strutture pubbliche e 64 (10,5%) nelle strutture private (35 equiparate e 29 case di cura)
•Servizi DEA/PS sono presenti nell’88,6% dei presidi pubblici e hanno il 90,3% degli Accessi • Servizi DEA/PS sono presenti nel 14,7% degli ospedali privati accreditati e hanno il 9,7% degli Accessi. Diversa la situazione tra Strutture Equiparate e Case di Cura: le Equiparate hanno 35 Ospedali con Servizi di DEA/PS con il 6,2% degli Accessi, mentre le Case di Cure hanno 29 strutture con il 3,5% degli Accessi.

ANALISI
Per compiere una valutazione approfondita dell’affollamento dei pronto-soccorso relativo al fattore boarding sono necessarie alcune considerazioni.
• La prima va fatta sull’utilizzo dei servizi di DEA/PS da parte dell’utenza con significativa presenza di codici bianco e verde per le note carenze territoriali, che contribuisce sicuramente all’affollamento in termini di attese ma incide poco sul boarding, ossia sui pazienti che rimangono in attesa di ricovero. Attesa legata alla difficoltà di reperire un posto letto da parte del medico urgentista
• La seconda riguarda gli ospedali dotati di servizi DEA/PS: sono 614 di cui 550 pubblici e 64 privati accreditati. Gli ospedali pubblici senza pronto-soccorso sono inseriti in Aziende dotate di DEA/PS, mentre per quanto riguarda i privati, su 436 ospedali, 64 (14,7%) sono dotati di pronto soccorso. E occorre fare una distinzione tra strutture Equiparate e Case di Cura: infatti queste ultime hanno DEA/PS in 29 strutture su 372, pari al 7,8%, mentre le Equiparate hanno DEA/PS in 35 strutture su 64 pari al 54%, e quelle prive sono IRCCS, enti di ricerca e mono-specialistiche
• La terza riguarda il numero dei posti letto/acuti che ammontano in totale a 196.721, con il 76,6% pubblici e il 23,4 privati, ma considerando unicamente quelli situati in ospedali dotati di DEA/PS il numero dei letti scende a 166.460. Di questi l’88,2 % sono pubblici e l’11,8 privati
• In base a quest’ultimo dato il rapporto posti letto/acuti per mille abitanti è del 2,82 ‰ facendo mancare oltre 30.000 letti alle prestazioni per acuti del SSN che non rientrano nel circuito dell’emergenza/urgenza. Di questi 26.405 (quasi l’88%) appartengono al privato accreditato. È necessario a questo punto, ricollegandosi alla normativa sopra ricordata, domandarsi come sia possibile l’accreditamento di presidi ospedalieri con posti letti per acuti privi di servizi di pronto soccorso e che dunque siano autorizzati a sottrarsi al circuito di emergenza/urgenza. Tale situazione infatti determina due importanti conseguenze.
La prima è quella di avere un numero di letti/acuti a disposizione dei servizi di pronto-soccorso insufficiente alle richieste e inferiore a quanto prescritto dalla legge, dando un contributo significativo al realizzarsi delle interminabili attese di ricovero fonte di affollamento, con un inevitabile incremento del rischio clinico, un inadeguato rispetto della garanzia dei Lea e della qualità delle cure. Non da ultimo rendendo ancora più gravoso il lavoro del Personale (medici urgentisti e infermieri) di potere operare correttamente con conseguenti e sempre più frequenti proteste e aggressioni.
La seconda è quella che permette la selezione delle prestazioni per acuti nell’ambito del Ssn realizzando una grave anomalia con conseguenze negative non solo per il pubblico ma anche per oltre la metà delle strutture equiparate.Il risultato è che il privato con il 40,4 % delle strutture per Acuti e il 23,4 % dei posti letto ha il 9,7% degli accessi in Dea/Ps lasciando il 90,3% al pubblico.È da sottolineare tuttavia che l’ipotesi di una revoca dell’accreditamento ai presidi privi di Dea/Ps, renderebbe ancor più deficitaria l’attuale situazione rendendo praticamente ingestibile tutto il settore delle prestazioni per acuti del Ssn e delle liste di attesa. D’altra parte l’apertura di nuovi servizi di pronto-soccorso in presidi che attualmente ne sono privi non rappresenta una soluzione gestibile nel breve e medio termine per difficoltà strutturali, tecnologiche, organizzative e soprattutto di personale. Inoltre occorre ricordare che alcune leggi regionali impediscono, soprattutto al privato, di aprire nuovi servizi di pronto-soccorso, negando in tal modo una funzione a cui per legge dovrebbero concorrere le strutture per acuti.

RETE EMERGENZA/URGENZA PUBBLICO/PRIVATODai dati riportati si evidenzia che un numero significativo di posti letto che erogano prestazioni per acuti è esonerato completamente dalla partecipazione al sistema emergenza/urgenza e il Ssn, pertanto, non ha a disposizione i letti normativamente previsti.La soluzione che si propone va nella direzione di:1) mettere a disposizione dei pronto-soccorso un maggior numero di posti letto utilizzando i posti letto dei presidi privi di servizi di pronto soccorso;2) inaugurare una prospettiva di rapporto pubblico/privato con la creazione di una rete territoriale pubblico/privato di emergenza/urgenza, peraltro prevista dalla normativa e finora non applicata da parte delle Regioni.La rete territoriale deve essere definita con accordi di convenzione tra strutture pubbliche e private dotate di DEA/PS con quelle limitrofe prive di questi servizi che metterebbero in tal modo a disposizione dei pronto-soccorso della rete un numero programmato di posti letto, nel rispetto delle competenze professionali, specialistiche, strutturali, tecnologiche ed organizzative presenti.Per i pazienti si avrebbe una riduzione delle estenuanti e sofferenti permanenze in barella nei locali dei pronto-soccorso e per i medici urgentisti un maggior numero di posti letto a disposizione per i ricoveri con la possibilità di indirizzare i pazienti alla struttura più indicata dal punto di vista delle specialità e delle competenze presenti.La rete Emergenza/Urgenza così disegnata e realizzata, pur non potendo agire sul fattore accessi riguardante il territorio, verrebbe ad attenuare il sovraffollamento di cui soffre quotidianamente ogni pronto soccorso dovuto in larga parte alla difficoltà di trovare un posto letto. Gli accordi di convenzione pubblico/privato sono il punto fondamentale su cui poggia la definizione della rete e la sua operatività, soprattutto nella individuazione del livello di risposta specialistica che ogni singola struttura è in grado di offrire per competenza, complessità dell’organizzazione e sicurezza delle cure. La mancanza del requisito di accreditamento - requisito che, ripetiamo, si riferisce alla obbligatoria presenza di servizi di pronto soccorso nelle strutture accreditate per posti letto/acuti - verrebbe parzialmente sostituita dalla norma che "la gestione dei posti letto deve avvenire con la massima flessibilità, al fine di assicurare la maggior dinamicità organizzativa rispetto alla domanda appropriata di ricovero, con specifica rilevanza per le necessità provenienti dal pronto soccorso aventi le caratteristiche dell'urgenza e dell'emergenza" (Dm 70/2015 - All. 1- §1.2).Non da ultimo si darebbe luogo all’inaugurazione di un’inedita prospettiva di rapporto di collaborazione pubblico/privato da più parti invocato e senza il quale l’universalismo equo e solidale del Ssn è fortemente a rischio.

* Responsabile Sanità privata accreditata Anaao Assomed
** Consigliere nazionale Anaao Assomed
*** Segretaria aziendale Anaao Assomed - Irccs San Raffaele (Milano)
**** Segretario aziendale Anaao Assomed - Irccs Maugeri (Pv)
§ Segretario nazionale Anaao Assomed