Medicina difensiva: come riconoscerla e come gestirla

La medicina difensiva (MD) fa riferimento a tutte le prestazioni sanitarie erogate dai medici per prevenire il rischio di denunce legali da parte di pazienti (o loro parenti) per negligenza o ‘malasanità’ che dir si voglia. Includendo concettualmente tutte le attività cliniche che i medici effettuano per timore di contenziosi in ambito giudiziario al di là delle cure standard suggerite dalle proprie competenze professionali, le prestazioni aggiuntive indotte dalla MD tendono a generare un incremento artificiale delle spese sanitarie.
In letteratura la pratica della MD è generalmente suddivisa in: a) ‘positiva’, quando i medici prescrivono visite e/o esami superflui; b) ‘negativa’, quando i medici si rifiutano di curare pazienti ad alto rischio o escludono aprioristicamente prestazioni rischiose. Gli esami diagnostici e i tagli cesarei sono gli esempi più citati in letteratura di prestazioni non necessarie indotte dalla MD. Ovviamente, i pazienti sono le "prime vittime" della MD, soprattutto quella negativa, ma i medici stessi possono divenirne le "seconde vittime", a causa delle condizioni di lavoro sempre più stressanti che caratterizzano la loro pratica quotidiana. Il concetto di MD è stato recentemente esteso addirittura alla percezione da parte di un medico di essere giudicato un cattivo professionista dai propri colleghi conseguentemente ai propri errori clinici. La perdita di reputazione sul posto di lavoro può indurre un sentimento di vergogna sproporzionato rispetto al senso di colpa indotto dall’importanza relativa di uno specifico errore, aumentando il rischio di burnout professionale. Questa tendenza può essere ulteriormente rafforzata da una cultura popolare orientata a colpevolizzare il singolo clinico, stigmatizzando gli errori commessi sui mass media.
La MD è presumibilmente influenzata dall’approccio culturale e legale esistente in una nazione nei confronti della negligenza medica in grado di arrecare un danno evitabile alla salute dei pazienti. Non a caso, anche il concetto di MD è nato negli Stati Uniti e le pratiche ad essa collegate sono più frequenti nei Paesi a elevata densità di avvocati; ad esempio, l’Italia ha fatto registrare la più alta percentuale di cause legali giudicate in tribunale per condotta medica non professionale in Europa. Di conseguenza, la MD sembra essere influenzata più da fattori sociali che individuali, finendo per diventare una sorta di "tassa sul lusso" per i Paesi più ricchi con sistemi giudiziari inclini a pene severe. Poiché fare qualcosa viene spesso considerato un comportamento comunque migliore rispetto a non far niente, la MD può contribuire alla "tempesta perfetta" per un utilizzo eccessivo di risorse sanitarie. La MD sembra essere recepita come un problema meno rilevante in nazioni europee (ad esempio, i Paesi scandinavi) dove le lamentele dei pazienti possono essere preventivamente affrontate in luoghi alternativi ai tribunali (ad esempio, i comitati disciplinari medici). Le normative legali più indicate per scoraggiare la MD sono quelle orientate a ridurre la responsabilità medica per errori non intenzionali. Idealmente, una gestione di buon senso degli illeciti civili dovrebbe indurre risarcimenti: a) assai improbabili a seguito di danni alla salute irrilevanti b) pressoché certi solo per pazienti seriamente danneggiati da episodi di grave negligenza medica.
Le inchieste sui medici sono ovviamente la fonte principale per stimare la MD e i costi da essa indotti. Eccezion fatta nei Paesi nordici, la MD risulterebbe in continua crescita nella maggior parte delle nazioni europee, generando costi eccedentari assai rilevanti in molti sistemi sanitari. Peraltro, il termine di paragone legale è quello dello standard di cura che un medico qualificato avrebbe tenuto in circostanze analoghe, un riferimento assai poco oggettivabile in pratica. Quindi, il limite intrinseco di queste indagini è che i risultati possono variare notevolmente in base al disegno degli studi e alla formulazione dei quesiti; in particolare, risulta assai difficile tracciare la linea di demarcazione fra pratiche difensive e scelte prudenziali. Di conseguenza, anche le eventuali stime dei costi della MD risultano assai discrezionali, ancor più se stimano anche i costi indiretti indotti dalle condizioni di stress lavorativo dei medici e dalle perdite di tempo conseguenti ai contenziosi legali.
La discussione sulla MD fa parte del più ampio dibattito sulla medicina moderna, che ruota intorno al dilemma se la medicina vada oramai considerata una scienza perfetta fondata su certezze oppure sia tuttora un’arte imperfetta basata su probabilità. Il primo approccio è ben descritto dalla metafora del "corpo come macchina", con il medico nei panni del meccanico riparatore. I medici possono fare la giusta diagnosi e fornire la giusta terapia oramai per quasi tutte le patologie grazie al progresso scientifico, generando inevitabilmente un sospetto di errore medico non appena insorgono complicanze per il paziente. L’approccio alternativo enfatizza il concetto che la medicina è tuttora un’arte. Dal momento che la certezza clinica è illusoria a cominciare dalla diagnosi, con risposte dei pazienti alle terapie spesso imprevedibili, la pratica medica dovrebbe tuttora basarsi su esperienza e intuizione. Allo stesso modo in cui un libro di ricette non può garantire di per sé un piatto di successo, i medici non dovrebbero seguire esclusivamente le linee guida cliniche quando prendono le proprie decisioni, ma analizzare sempre e comunque le caratteristiche individuali dei propri pazienti, soprattutto se affetti da patologie multiple in cui le linee guida sono spesso una cattiva guida. La MD è probabilmente una reazione prevedibile al primo approccio, oramai prevalente, che promette la guarigione da qualsiasi malattia. Di conseguenza, la MD viene spesso considerata una sorta di pratica inevitabile della società moderna per limitare la responsabilità legale dei medici, mentre altri autori considerano la MD eticamente inaccettabile, in quanto espone a rischi evitabili i singoli pazienti e genera costi superflui per la società.
La crisi moderna della relazione medico-paziente sembra essere un ulteriore fattore di induzione della MD. Mentre i medici sono tuttora riluttanti ad accettare giudizi critici sul proprio operato professionale da parte dei pazienti, questi ultimi hanno incrementato in modo esponenziale le proprie aspettative nei confronti dei trattamenti innovativi, grazie anche al ricorso sempre più frequente ai media moderni come internet che spesso generano un’informazione non adeguatamente controllata e indipendente da conflitti di interessi. La fiducia dei pazienti nei confronti dei medici è stata ulteriormente indebolita dal sempre minor tempo loro dedicato per discutere dei problemi di salute personali, conseguenza inevitabile della tendenza a trattare sempre più pazienti a parità di tempo. Quindi, una strategia efficace contro la MD dovrebbe essere quella di incoraggiare maggior comunicazione e rispetto reciproco da entrambe le parti, con maggiore disponibilità da parte dei medici ad ascoltare i propri pazienti prima di provare a convincerli della bontà delle cure loro proposte, che devono comunque essere sempre condivise. I medici dovrebbero anche rendersi maggiormente disponibili a collaborare con i propri colleghi di altre specialità; ad esempio, i radiologi potrebbero educare i propri colleghi sui rischi e i benefici degli esami di propria competenza. Un clima di collaborazione clinica dovrebbe plausibilmente condurre a un utilizzo più efficace ed efficiente delle risorse sanitarie, con un approccio multidisciplinare soprattutto nelle situazioni di maggiore complessità, così da scoraggiare anche la MD.
Dopo avere riscontrato un po’ di tutto in letteratura, risulta difficile non condividere l’opinione che il dibattito sulla MD risulta assai confuso e fornisce indicazioni pratiche molto scarse ai politici che si occupano di sanità. La lezione più sensata da trarre è che va incoraggiato un cambiamento culturale orientato a limitare sia una totale discrezionalità nella pratica medica sia un’estrema severità nella punizione degli errori clinici. Mentre al giorno d’oggi la prima è in gran parte venuta meno conseguentemente alla crescente redistribuzione di potere dai medici ai pazienti, la seconda tende sicuramente a incentivare la MD. Coerentemente, un contesto legale come quello dei Paesi scandinavi dovrebbe essere il più indicato per scoraggiare la MD, offrendo diverse soluzioni prima di tradurre le lamentele dei pazienti in azioni legali.
Infine ci sembra utile fornire alcune raccomandazioni generali ispirate dall’economia e dal management per limitare la portata della MD nel nostro continente. La tendenza recente più preoccupante in Europa è l’adozione generalizzata di tariffe per finanziare i servizi sanitari, tipicamente le tariffe Drg (di origine americana) per i ricoveri ospedalieri, in sostituzione e/o a complemento dei budget globali di spesa. Questa scelta appare assai discutibile, scoraggiando il coordinamento e le sinergie fra servizi sanitari. In particolare, favorendo il finanziamento di trattamenti eccedentari, i sistemi tariffari possono effettivamente contribuire a alimentare la MD come ulteriore distorsione, motivo per cui condividiamo pienamente l’opinione che questa strategia vada quanto prima bloccata. Inoltre, se, come spesso sottolineato in letteratura, la medicina va considerata prima di tutto una missione al servizio dei pazienti, non dovrebbero essere per coerenza introdotti incentivi finanziari nei sistemi sanitari per stimolare la produttività degli operatori sanitari a beneficio dei pazienti. A maggior ragione, se gli interessi dei pazienti sono la ‘stella polare’ del rapporto fiduciario medico-paziente, l’etica medica e quella degli affari non dovrebbero essere mischiate fra di loro. Sorprendentemente, nella letteratura europea sulla MD non si trova alcun riferimento all’attività privata secondaria dei medici che operano nei sistemi sanitari. Sotto il profilo manageriale, tale attività è equiparabile alla possibilità di concedere ai dipendenti di un’azienda di fare affari con gli stessi clienti nel proprio tempo libero, una situazione aziendale del tutto anomala, per non dire paradossale nel caso di una professione considerata stressante e sempre più a rischio di burnout come quella medica attuale. Questa anomalia meriterebbe ben altra attenzione come fattore di induzione della MD.
Concludendo, proviamo a formulare una proposta concreta per fornire stime più solide sulla DM e i costi da essa indotti nei sistemi sanitari europei rispetto a quelle attualmente disponibili. Assumendo che i medici siano per definizione i pazienti più informati quando sono essi stessi (o i loro parenti stretti) affetti da una malattia, si potrebbe finanziare un osservatorio permanente nella UE mirato a confrontare i consumi sanitari della classe medica con quelli della popolazione generale.

* Istituto Mario Negri Irccs