Pnrr e riforma del territorio, la proposta Fimmg: case della comunità e studi Mmg in rapporto Hub&Spoke. Convenzionamento «blindato»

"Risorse, organizzazione, incentivi, valutazione. Questo è il perimetro del "potenziamento" delle cure primarie e della Medicina generale. È su queste quattro aree che va concentrata l'attenzione e aperto il confronto per trasformare, attraverso una più robusta Medicina generale, i sistemi sanitari più inclusivi, sostenibili e performanti". Così la Fimmg nel documento, fresco di invio alle istituzioni, con le proposte per una revisione della Medicina generale che metta la professione al riparo dal rischio più immediato: quello della perdita del rapporto di convenzionamento con il Ssn, l'ipotesi di cui sono fautrici le Regioni con il conseguente passaggio alla dipendenza. Nel quadro in profonda e imminentissima evoluzione delle cure sul territorio, la partita aperta si gioca su tre fronti: la programmazione scritta nel Piano nazionale di ripresa e resilienza, la definizione del nuovo Acn e il "Dm 71" delle cure sul territorio.
I medici di famiglia "blindano" la capillarità degli studi e lanciano la proposta di una rete "Hub&Spoke" con le case della comunità (nel ruolo di Hub) previste dal Pnrr, asserendo che solo mantenendo - anche se con modifiche - gli studi aperti in forma di Aft (Spoke) si riesce a preservare il rapporto fiduciario che li lega al paziente. "La medicina di famiglia - si legge nel documento - va vista in quanto Lea e a partire da questo presupposto va sostenuta come mai è stato fatto fino a oggi malgrado i proclami. Il convenzionamento è l'unico rapporto possibile».
Ovvio che non si potrà marciare sugli stessi binari e con i ritmi seguiti fin'ora e di cui le Regioni mettono in evidenza tutte le criticità emerse e acuite durante la pandemia. I Mmg della Fimmg mettono innanzitutto sul piatto il lavoro per obiettivi e la remunerazione a risultati. "Riteniamo di sviluppare, nella cornice di un nuovo Acn - spiega la Fimmg nel suo documento - il ruolo fiduciario del medico di medicina generale, collegandolo a funzioni e servizi definiti, omogenei sul territorio nazionale, affinché possa in modo significativo incidere positivamente anche sui livelli di accesso al sistema sanitario nazionale e collegare tale azione anche ai risultati della sua redditualità. Fiduciarietà e libera scelta del cittadino che, in un sistema a lista longitudinale, come più volte ricordato dai documenti Oms, da Alma Ata in poi, rende molto di più di quello che costa, in termini di efficienza che è espressa dal principio del professionalismo, della capillarità, della prossimità e dell’associazionismo". Stop agli individualismi e largo al "microteam", è la promessa: "è imprescindibile sviluppare il confronto tra i medici, anche a fini formativi, la progettualità di gruppo, il raggiungimento di obiettivi comuni, la condivisione di personale di supporto (anche su sedi diverse e lontane tra loro), la capacità di effettuare revisioni e audit sulla qualità dell’assistenza offerta.
Formazione-lavoro, borsa equiparata alla specialistica e niente equpollenze. Infine, per la formazione si propone di passaggio dal "semplice tirocinio osservazionale" a una formazione-lavoro debitamente tutorata, con una graduale acquisizione di responsabilità e autonomia, e con la parificazione della borsa di studio a quella dei medici in specialità, indipendentemente dall’eventuale trasformazione del corso attuale in specialità universitaria. Fermo restando che l’accesso al Convenzionamento come Mmg è subordinato al possesso del titolo di formazione o allo status di medico in formazione specifica in Medicina Generale, e che il titolo stesso non possa avere equipollenze o multipli binari volti all’accesso alla sua formazione o al suo conseguimento, può essere valutato il concorso delle Università alla formazione.

LA PROPOSTA
Lo strumento per determinare la riorganizzazione della medicina generale è certamente un nuovo Acn che dovrà prevedere adeguati strumenti per il raggiungimento degli obiettivi fin qui descritti. 1. Definizione di uno standard clinico assistenziale e organizzativo della medicina generale per attività clinico-assistenziali uniformemente garantite sul territorio nazionale.
Il singolo Mmg, attraverso l’Acn, è titolare del rapporto fiduciario e di libera scelta del cittadino. L’offerta assistenziale, sulla base dei criteri definiti dal contratto nazionale viene garantita dal Microteam unità elementare Mmg, personale sanitario e amministrativo - il cui standard organizzativo minimo deve essere individuato in base ai compiti assistenziali e definiti nell’atto di indirizzo e in un nuovo Acn.
⮚ I microteam sono organizzati, in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione assistibile, in modalità associative diverse con possibilità di condivisione del personale di studio, degli spazi, della rete informatica etc. Il personale di studio del MicroTeam è assunto direttamente dal MMG (o fornito da cooperativa o società di servizi) secondo il relativo e specifico contratto nazionale di lavoro.
⮚ Le associazioni della medicina generale dell’ambito territoriale o di parte di esso, sempre in relazione al bisogno assistenziale ed al contesto locale, sono organizzate in AFT – Aggregazione Funzionale Territoriale, forme organizzative monoprofessionali funzionali e non strutturali, di cui fanno parte i Mmg a Ruolo Unico di Assistenza Primaria a ciclo di scelta e quelli a quota oraria assegnati alla medesima AFT, integrati in un modello H12 / H16 / H24 a seconda delle caratteristiche, esigenze e progettualità del territorio in cui sono inserite.
⮚ Le AFT, o più AFT insieme, possono rappresentare l’unità cosiddetta “spoke” della Casa della Comunità. In tale contesto, unità spoke, vengono erogati i servizi di primo livello e l’accoglienza.
⮚ Il modello funzionale rappresenta una modalità di rete con la Casa della Comunità (CdC) dove per motivi di carattere contestuale territoriale e assistenziale (eventualmente da definire) il collegamento tra la CdC (Hub) e glistudi medici (Spoke) è di natura funzionale. Trovano sede nella CdC i servizi di carattere generale (Assistenza Domiciliare, UVI/UVD/UVGM, PUA, CUP, punto prelievi, riabilitazione, ecc.) e l’assistenza viene erogata prevalentemente nello studio e/o al domicilio del paziente attraverso le Unità Professionali Territoriali (MicroTeam), indipendentemente dai modelli associativi utilizzati (singolo, rete o gruppo).
⮚ Il collegamento funzionale prevede la condivisione delle informazioni assistenziali, la risposta h24 alla cosiddetta indifferibilità (116.117), modelli di presa in carico proattiva e la strutturazione di un servizio di telemedicina e di diagnostica di primo livello nello studio (SPOKE) del Mmg, anche come sede di riferimento, che potrà essere singolo o associato, anche al fine di sviluppare una rete di assistenza domiciliare per i fragili e le cronicità.
⮚ In particolare le CdC possono rappresentare uno strumento di integrazione delle prestazioni erogate nel territorio, attraverso la creazione di reti di prossimità, strutture e attività di telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale in modo da coordinare i servizi offerti sul territorio, favorire la multidisciplinarietà dei professionisti della salute nella integrazione socio-sanitaria, nonché la domiciliarità delle cure che diventa il luogo elettivo della assistenza e dell’accompagnamento lungo i percorsi di salute. In tutte queste attività, il ruolo in presenza dei medici di famiglia nella Casa di Comunità non può essere confuso con un sistema di guardia medica ma come la presenza dello specialista della persona.
⮚ In questa prospettiva la organizzazione della medicina generale si trova in una posizione favorevole e appropriata per conferire al nuovo modello delle Case di Comunità quella necessaria flessibilità, integrazione, sinergia e progressività necessarie alla loro piena realizzazione anche in relazione a fattori contestuali quali le condizioni oro-geografiche, densità e dispersione di popolazione, diffusione degli studi medici, domiciliarità, ecc., e assistenziali come la fiduciarietà del rapporto, conoscenza approfondita e di lunga durata, prossimità, approccio pro-attivo, presa in carico complessiva, estensività, ecc., favorendo la costruzione di un modello HUB-SPOKE in grado di costruire e rafforzare una rete di prossimità e pro-attività territoriale.
2. Obiettivi di salute prioritari. La Medicina Generale resta il primo e principale attore della presa in carico del singolo cittadino, della famiglia e della comunità a lui affidata nel campo della:
⮚ Prevenzione, dagli stili di vita alla vaccinazione alla promozione agli screening.
⮚ Gestione della Cronicità attraverso lo strumento della medicina di iniziativa, affermando il ruolo di fulcro della medicina generale attorno a cui si sviluppa il Piano Nazionale della Cronicità.
⮚ Gestione delle acuzie non complicate, attraverso un modello di risposta assistenziale h24 sette giorni su 7, anche attraverso l’integrazione con altri servizi.
⮚ Domiciliarità e Residenzialità come luogo di cura e assistenza privilegiato per la non autosufficienza, disabilità e fine vita in linea con gli obiettivi del PNRR.
⮚ Sorveglianza epidemiologica: grazie alle funzioni di diagnostica di primo livello ad oggi è possibile configurare anche alla luce del prossimo piano pandemico nazionale, una rete di sorveglianza per le principali malattie infettive conosciute e per quelle la cui presenza si sta evidenziando nel nostro Paese.
3. Diagnostica di I livello: nell’ambito del modello organizzativo standard della medicina generale è necessario che il MicroTeam si doti di adeguati strumenti di diagnostica di I livello per il raggiungimento degli obiettivi assistenziali integrati in cooperazione applicativa con i sistemi informatici regionali e\o nazionali.
4. Ristrutturazione del compenso. L’evoluzione organizzativa della medicina generale attraverso la definizione di uno standard organizzativo e strutturale determina una revisione dei meccanismi di compenso che si riferiscano in maniera più incisiva alla performance dimostrata. Pertanto, il compenso sarà ristrutturato sulla base di:
⮚ Quota capitaria (che dovrà prevedere l’impegno sullo standard organizzativo);
⮚ Quota variabile erogata a fronte del raggiungimento di obiettivi di processo quali, a titolo di esempio:i. Indicatori di processo legati a specifici obiettivi definiti a livello nazionale e\o regionale (es: domiciliarità, residenzialità, prestazioni di diagnostica, vaccinazioni, utilizzo della telemedicina, adesione a progetti); ii. Indicatori di esito (adesione agli screening e alle vaccinazioni, riduzione accessi in DEA, miglioramento di indicatori di salute); iii. Altri progetti (formazione, tutoring, audit, riunioni con colleghi, gestione dei progetti, progetti di ricerca, farmacovigilanza, etc).
5. Implementazione di un sistema informatico/informativo che presupponga una nuova impostazione del lavoro di tutti i professionisti in cui il linguaggio comune di base deve essere componente essenziale dell’attività professionale, presupposto del lavoro in rete, pur nella specificità delle competenze e nella capacità di affrontare e risolvere problemi complessi non soltanto attraverso le conoscenze di base e gli skill formativi. L’attuale condivisione della cartella clinica delle medicine di rete e gruppo deve essere estesa a tutta la AFT, compresi i medici della quota oraria, e il patient summary messo a disposizione di FSE e livello specialistico, ospedaliero e di emergenza urgenza. Occorre mettere in atto un poderoso servizio di Telemedicina nelle sue forme espressive di televisita, teleconsulto e telemonitoraggio, anche con il supporto alla gestione della terapia.
6. Rendicontazione degli enormi volumi di attività svolta e relativa raccolta e analisi dati, al fine di poter misurare il LEA Medicina Generale come già avviene per gli altri livelli di assistenza ospedaliera e territoriale