I ginecologi puntano i fari sulla «Buona pratica clinica»

L'ultima edizione del congresso nazionale di Ginecologia e Ostetricia, promosso dalle società scientifiche Sigo (Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia), Aogoi (Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani) e Agui (Associazione Ginecologi Universitari Italiani), si è focalizzata sulla “buona pratica clinica”, dandole un ruolo da protagonista così come lo è nella nostra attività di ogni giorno. Il ginecologo, infatti, non è solo lo specialista deputato alla cura dell'apparato genitale femminile, ma il medico che si prende cura della salute psicofisica della donna e una figura presente durante tutte le fasi della sua vita.

A differenza di altre branche specialistiche, non ci è affidato soltanto il compito di accompagnare la “paziente” in un percorso di cura e di malattia, ma nella quotidianità della nostra pratica clinica ci confrontiamo con il naturale scorrere della vita della donna: dalla prima mestruazione, che inaugura l'entrata nella vita riproduttiva, al parto, con la gioia di diventare madre, fino alla menopausa, periodo di profondi cambiamenti, spesso vissuto con timore. Il ginecologo rappresenta in tal senso un punto di riferimento primario su tutti gli aspetti più rilevanti e i dubbi più frequenti legati all'essere donna: dalla decisione di ricorrere alla contraccezione ormonale alla scelta della maternità e la corretta ‘gestione' della gravidanza a tutela della salute della mamma e del feto, dalla prevenzione oncologica al passaggio dall'età adulta a quella matura. La gestione di questi eventi fisiologici, apparentemente a basso rischio, richiede un approccio corretto e attento, a garanzia della salute della donna e funzionale alla capacità di trattare l'urgenza inaspettata che può comparire anche in questi casi.

In occasione del Congresso, abbiamo presentato un decalogo in dieci punti, rivolto a noi medici e alle donne, perché siano sempre di più consapevoli e parte attiva della relazione di cura. Il rapporto di fiducia, che si costruisce attraverso una comunicazione chiara ed empatica con la donna, o meglio con la coppia, rappresenta un punto cardine della Ginecologia e suggerisce a noi medici l'importanza di una formazione continua che non si esaurisca nella parte clinica e non trascuri gli aspetti relazionali e comunicativi che variano da donna a donna e in relazione alle diverse fasi della vita.

Negli ultimi anni Aogoi ha deciso di investire le sue risorse sulla «buona comunicazione in Ginecologia»; abbiamo attivato anche un master dedicato a questo aspetto come parte integrante del nostro impegno nella formazione professionale e nella sempre maggiore umanizzazione del rapporto tra medico e donna.

L'obiettivo che perseguiamo nella nostra attività quotidiana e nel dialogo con le Istituzioni è quello di garantire l'eccellenza e la sicurezza delle prestazioni per proteggere la salute della donna. Come società scientifica abbiamo il compito di delineare linee guida che tengano conto delle più recenti evidenze scientifiche ma anche di intervenire per portare all'evidenza le carenze di natura organizzativa che possono riflettersi sulla sicurezza delle prestazioni e sulla qualità del rapporto medico-paziente. Mi riferisco, ad esempio, alla necessità di adeguate risorse (personale presente in numero sufficiente, strumentazione e strutture idonee), di un continuo aggiornamento del personale, così come pure alla chiusura dei piccoli punti nascita che non consentono di offrire alla donna ed al nascituro una assistenza adeguata e in sicurezza, in modo da ridurre il più possibile eventuali eventi avversi.

Le buone pratiche delle società scientifiche

Gravidanza: evitare l'eccessiva medicalizzazione
La gravidanza è un momento naturale nella vita della donna da non medicalizzare oltre misura, soprattutto in assenza di fattori di rischio specifici. Vanno quindi limitati gli esami superflui e abbandonate le antiche abitudini che non hanno più significato. Secondo Elsa Viora, Presidente Aogoi, «una di queste è il riposo a letto che andrebbe osservato solo in rarissimi casi specifici in cui i benefici superano gli effetti collaterali legati all'immobilità prolungata, tra cui il rischio trombo-embolico e la riduzione della massa muscolare. Il riposo forzato, inoltre, può condizionare psicologicamente la futura mamma che si vede costretta a rimanere a casa, e dare origine a forme di colpevolizzazione in caso di un eventuale aborto, mentre noi medici sappiamo benissimo che la gran parte degli esiti infausti durante la gravidanza e degli aborti spontanei nel primo trimestre sono di natura genetica».

Questa regola vale anche per le ecografie: secondo il disposto dei Lea gli esami da fare nelle gravidanze fisiologiche sono due, uno nel primo trimestre per datare la gravidanza e di supporto all'esecuzione di test di screening e l'altro nel secondo, tra 19 e 21 settimane atto a valutare la crescita e alcuni organi del feto, la posizione della placenta e la quantità del liquido amniotico. Secondo Viora «c'è un abuso delle ecografie in gravidanza, uno strumento eccezionale che ci dà informazioni non altrimenti ottenibili, che però oggi è utilizzato non più come metodo diagnostico, ma come uno strumento ludico per guardare ogni mese il bambino in 3D. Bisognerebbe fare più attenzione ai segnali che il feto manda muovendosi nel grembo materno e ricorrere all'ecografia solo quando è necessaria». Ultima considerazione: è consigliato vaccinarsi in dolce attesa? Viora sgombra il campo da possibili equivoci su questo tema: i vaccini in gravidanza non sono pericolosi, anzi quello per l'influenza è raccomandato.

Prevenzione alleata della salute della donna
Attenzione alla prevenzione al femminile. È questo il messaggio di Giovanni Scambia, Presidente Sigo, che ricorda come ogni anno, insieme alla visita ginecologica, è raccomandabile effettuare anche il Pap-test e l'ecografia pelvica. Eccezioni valgono per le donne che hanno effettuato la vaccinazione per il papilloma virus, che possono osservare intervalli più dilazionati, fino a tre anni, fra un controllo e l'altro. Ma ci sono anche situazioni esattamente opposte. Ad esempio le donne che presentano un rischio familiare di tumore ovarico o della mammella, finché sono giovani e mantengono quindi le ovaie, dovrebbero praticare l'ecografia pelvica ogni 4 mesi. Ovviamente questo tipo di situazione va sempre valutata con particolare attenzione da parte dello specialista, che deve essere molto attento nel definire i possibili rischi legati alla predisposizione genetica allo sviluppo di un tumore.

Scambia ricorda che «oggi in ginecologia abbiamo a disposizione il primo vaccino per prevenire l'insorgenza di un tumore che, se venisse sistematicamente praticato, potrebbe sconfiggere il cancro al collo dell'utero, il che vorrebbe dire 25mila morti in meno in Europa ogni anno». Nell'ambito della diagnosi precoce delle forme neoplastiche, va segnalato che la scienza va avanti con risultati importanti, che potrebbero avere ripercussioni positive. Secondo Scambia «per alcuni tipi di tumori dell'endometrio (il tessuto mucoso che ricopre l'utero), in particolare quelli ormono-dipendenti, siamo ormai molto vicini all'obiettivo della diagnosi precoce, attraverso un impiego sistematico dell'ecografia transvaginale e della citologia endometriale».

Contraccezione ormonale: il ruolo cruciale del counselling del ginecologo
La contraccezione è uno di quei capitoli per i quali c'è necessità di un'informazione corretta e continua contro i falsi miti veicolati dai media. Secondo Nicola Colacurci, presidente Agui, «una contraccezione ormonale nelle donne a basso rischio non necessita di esami del sangue e particolari indagini preliminari. È piuttosto necessario un counselling adeguato per la scelta del contraccettivo più adatto ad ogni singola donna, che tenga conto dell'età, delle abitudini sessuali e dello stile di vita, della richiesta di benefici extra-contraccettivi».

Combattere i falsi miti sull'utilizzo degli ormoni vale anche in menopausa: la terapia ormonale sostitutiva consente di contrastare efficacemente i sintomi fastidiosi come vampate, palpitazioni e aumentata sudorazione. Se di lieve entità, questi disturbi possono essere affrontati anche con trattamenti alternativi, ad esempio i fitoestrogeni, ovvero sostanze naturali che, avendo una struttura simile a quella degli estrogeni prodotti dall'organismo femminile, aiutano a riequilibrare l'assetto ormonale della donna. Anche in questo caso, le soluzioni vanno studiate caso per caso ed il rapporto tra la donna e il ginecologo è la chiave fondamentale per cure ottimali.

Altro argomento trattato è quello dell'incontinenza urinaria, da molti definita come patologia sociale, che ha ricadute sulla qualità di vita della donna. Colacurci ricorda che «se vogliamo fare adeguata prevenzione della patologia del prolasso e dell'incontinenza, dobbiamo iniziare dall'età riproduttiva in quanto tra i fattori che possono intervenire in maniera significativa ci sono la gravidanza e il parto. Sono indicati esercizi preventivi di training perineale. La gestione del parto e del momento espulsivo vanno affrontati nell'ottica di una prevenzione per disturbi a lungo termine».