GARE DI FARMACI BIOLOGICI BRANDED - FORMAZIONE DEI LOTTI MEDIANTE ATC: è davvero la "strada giusta"? Il caso dei Fattori della Coagulazione nell’emofilia

Nella pratica amministrativa, le gare pubbliche di farmaci possono utilizzare l’ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system, classificazione Anatomica Terapeutica Chimica): come determinante per la costruzione di un lotto. Tuttavia, questa scelta richiede di essere, per lo meno, ben ponderata, perché l’ATC può essere uno strumento di “raggruppamento” dei farmaci molto insidioso.
È stato questo l’argomento di lavoro di un Panel italiano multidisciplinare di dodici esperti scelti per rappresentare le competenze accreditate circa la comprensione del problema ATC-equivalenza-acquisti: un farmacologo (Prof. Drago), un tecnologo farmaceutico (Prof.ssa Minghetti), tre ematologi (Dr. Molinari, Prof. De Cristofaro, Dr.ssa Sacco), un provveditore (Dr. Amoroso), un avvocato esperto di acquisti pubblici (Avv. Fidanza), tre farmacisti ospedalieri (Dr. Bartolini, Dr. Faggiano, Dr.ssa Polidori) e due rappresentanti delle associazioni pazienti (Fedemo e Cittadinanzattiva, rispettivamente Avv. Cassone e Dr.ssa Bressi) hanno affrontato questo tema, con il support di Helaglobe come segreteria scientifica ed il supporto incondizionato da Swedish Orphan Biovitrum s.r.l..
Attraverso una approfondita e strutturata ricerca di materiali, che ha informato la discussione ed il successivo consenso espresso attraverso il metodo del Nominal Group Tecnique, il Panel ha riportato un richiamo forte (espresso con il 92% del consenso) a prestare molta attenzione all’utilizzo dell’ATC nelle gare di acquisto dei farmaci coperto da brevetto. L’ATC è uno strumento amministrativo, idoneo per la classificazione dei farmaci e ampiamente e propriamente utilizzato per gli studi di drug utilization e farmacovigilanza – come dimostra la revisione della letteratura peer review. Tuttavia, esso comporta grosse criticità qualora utilizzato nel contesto delle gare dei farmaci in equivalenza. Le criticità derivano dal fatto che l’ATC può non rispecchiare le diversità tra i prodotti biologici, e biotecnologici in particolare, perché, molto spesso, il V livello – e anche IV livello - della classificazione non sono specificatamente assegnati per differenziare le specificità di questi farmaci, sempre più numerosi nel panorama scientifico, che riguardano la fonte del principio attivo, la struttura, i metodi di produzione, la formulazione.
È questo il caso dei fattori della coagulazione VII e IX, rispettivamente, B02BD02 per i fattori VIII sostitutivi e B02BD04 per i fattori IX sostitutivi. I numerosi principi attivi raggruppati al V livello ATC, in questo caso, sono molto differenti, mentre l’attuale classificazione non rispecchia le specificità in merito a:
•indicazioni d’uso per patologia (per esempio alcuni Fattori VIII sono utilizzati sia per trattamento dell’emofilia A, sia per Malattia di Von Willebrand) e per fasce di età;
•elementi che rivestono importanza clinica, quali l’indicazione su tutte le tipologie di pazienti (PTP-Previously Treated Patient; PUP-Previously Untreated Patient);
•altre specifiche caratteristiche che vanno al di là del meccanismo d’azione (promuovere la reazione a catena della coagulazione del sangue), ma che hanno impatto sulla efficacia e la sicurezza del prodotto stesso (ad esempio la linea cellulare di produzione e l’emivita).
In particolare, per quanto riguarda i fattori ad emivita prolungata nell'emofilia (EHL) sono molto diversi, a partire dai sistemi di produzione, a cui corrispondono profili farmacocinetici differenti e diverse età di utilizzo della terapia. Inoltre, in particolare, gli EHL per i quali il prolungamento dell’emivita è dovuto al legame del frammento Fc, oltre ai dati clinici degli studi registrativi, sono supportati da un gran numero di studi da real-life, che hanno dimostrato la riduzione di consumo del fattore VIII e IX e della frequenza di infusione senza compromettere l’effetto emostatici, con un basso rischio di rischio di ricorrenza di inibitore dopo lo switch.
Tornando all’ATC, il Panel ha espresso, quasi unanimemente, la necessità di rivedere, a livello europeo, l’intero percorso procedurale di assegnazione dell’ATC, nonché inserire ulteriori livelli oltre al V, affinché esso possa essere uno strumento più duttile e preciso di descrizione dei farmaci biologici che l’innovazione tecnologica man mano produce.
Utilizzare l’ATC come strumento di costruzione del lotto nelle gare regionali può di conseguenza, come successo nel caso dei farmaci per l’emofilia, creare numerosissimi problemi di diatribe e ricorsi legali, con la conseguenza di ritardare l’accesso al farmaco per la persona affetta da malattia rara e incrementare i costi di sistema.
Questo status quo si può accavallare e aggravare anche in considerazione di un altro fattore di criticità: il percorso di accertamento dell’equivalenza. La normativa sugli appalti pubblici non permette di mettere in concorrenza farmaci coperti da brevetto. Presumere che essi siano “uguali” perché hanno lo stesso ATC di V livello non è affatto certezza di equivalenza: la Determina AIFA n. 818 del 30/05/2018 è “stata creata con l’obiettivo principale di definire i criteri da utilizzare per stabilire l’equivalenza terapeutica ai fini dell’acquisto di farmaci in concorrenza”. Pertanto, se AIFA accerta l’equivalenza, gli acquisti di farmaci branded possono essere effettuati in concorrenza nello stesso lotto. Ora, molto spesso, come nel caso dei fattori della coagulazione, il percorso di richiesta di valutazione dell’equivalenza, che deve essere attivato dalle Regioni, non avviene prima dell’effettuazione delle gare pubbliche centralizzate, ma spesso a valle e dopo i ricorsi legali. Il Panel afferma che, oltre al rispetto dei tempi di 90 giorni per l’espressione del parere da parte di AIFA, l’intero percorso può essere facilitato dall’allargamento della platea degli attori che possono attivare la richiesta ad AIFA. La formulazione di proposte da parte di Tavoli Tecnici nazionali ad hoc con esponenti delle Società Scientifiche, esponenti delle Regioni e delle Associazioni Pazienti e, non ultimo, dei Produttori può supportare il lavoro di identificazione e soluzione delle problematiche relative ai principi attivi non differenziati dall’ATC (espresso con l’83% del consenso dei panelisti).
Quali sono le criticità della classificazione ATC nelle gare per farmaci biologici coperti da brevetto? Può l’ATC rappresentare sempre il “driver automatico” di una “semplificazione “di equivalenza tra principi attivi al momento dell’acquisto? Potete consultare l’apprendimento a questo link https://mobapp2.ilsole24ore.com/sfoglio/aviator.php?newspaper=SAQ&issue=20210202&edition=SANITAQUADERNI&startpage=1&displaypages=2