Pnrr e riordino del territorio: per l'UPB nodi risorse, Mmg e ruolo del distretto. E dopo il 2026 serviranno almeno 1,24 mld in più per Adi e ospedali di comunità

Dubbi sulla valutazione delle risorse correnti necessarie a rendere operative le nuove strutture e, una volta che il Pnrr sarà "scaduto", l'esigenza di mettere in conto almeno 1,24 miliardi in più per continuare a erogare l'Assistenza domiciliare integrata e remunerare il personale degli ospedali di comunità. Il tutto a fronte di un "ridimensionamento" del rapporto spesa sanitaria pubblica/Pil a partire dal 2023 e a fronte, ancora, della difficoltà di reperire personale. Dubbi, in secondo luogo, rispetto al coinvolgimento della Medicina generale che "richiederebbe una chiara regolazione delle forme e dei modi della partecipazione alle varie strutture e una revisione dei percorsi formativi per rafforzarli e adeguarli alla nuova impostazione delle cure primarie sul territorio", mentre l'idea di trasformare il rapporto di lavoro da convenzionato a dipendente appare non più in agenda mentre il Ccnl va al ralenti. Riflettori puntati, infine, sulle "molte soluzioni" lasciate aperte dal Dm 77 per le scelte regionali, rispetto alle quali programmare e attuare un ruolo forte per il distretto anche in vista dell'equità di accesso alle cure avrà una valenza cruciale.
Sono questi i tre rilievi formulati dall'Ufficio parlamentare di bilancio nel Focus sulla prima componente della Missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr), dal titolo “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” e che prevede investimenti per 7 miliardi, incrementati di 500 milioni con un contributo del Fondo complementare.

La sintesi
Dall’esame della riforma della sanità territoriale e del sistema di prevenzione, contenuta nel Dm 77/2022, emergono tre principali criticità:
1.Rimangono alcuni dubbi sulla valutazione delle risorse correnti necessarie a rendere operative le nuove strutture di assistenza sanitaria territoriale. Inoltre, quando le risorse del Pnrr saranno esaurite, si dovrà rinvenire nei finanziamenti al Ssn più di un miliardo per dare continuità ai servizi di assistenza domiciliare e quando gli ospedali di comunità saranno disponibili si dovranno reperire 239 milioni per il relativo personale. Peraltro, la programmazione finanziaria per il triennio iniziato nel 2023 implica un ridimensionamento della quota del prodotto allocata alla sanità pubblica, che renderebbe difficile potenziarne i servizi, anche in presenza di una riorganizzazione degli stessi. Plausibilmente emergerà quindi l’esigenza di destinare ulteriori finanziamenti all’assistenza sanitaria territoriale; tra l’altro il Governo si è impegnato con le Regioni a reperire ulteriori risorse ove si rendessero necessarie, compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica. Con riguardo al necessario potenziamento delle risorse umane, la difficoltà di reperire il personale e la perdita di attrattività del Ssn stanno diventando un’emergenza, soprattutto per quanto riguarda gli infermieri e alcune categorie di medici, da affrontare con una adeguata programmazione del personale, l’incremento dell’offerta formativa, l’adozione di misure volte a restituire attrattività al lavoro nel Ssn in termini di riconoscimento sociale ed economico.
2.Il coinvolgimento dei medici di medicina generale (Mmg) nell’attuazione della riforma richiederebbe una chiara regolazione delle forme e dei modi della partecipazione alle varie strutture e una revisione dei percorsi formativi per rafforzarli e adeguarli alla nuova impostazione delle cure primarie sul territorio. L’ipotesi di trasformare i medici di base da liberi professionisti convenzionati in dipendenti del Ssn al momento sembra essere stata accantonata. L’Atto di indirizzo per la convenzione con i Mmg 2019-21 enfatizza il ruolo delle aggregazioni dei medici di base più di quello delle Case della comunità e si limita a presupporre che la riorganizzazione emersa dai precedenti accordi sia già coerente con le previsioni del Pnrr e adattabile al nuovo Regolamento contenente gli standard dell’assistenza territoriale (DM 77/2022). Il ritardo nella contrattazione nazionale – la convenzione oggi in discussione è riferita a un periodo ormai scaduto – finisce per essere causa ed effetto delle difficoltà a introdurre, e finanziare, innovazioni più rilevanti, pure necessarie nell’ottica della riforma.
3.Il nuovo Regolamento dell’assistenza sanitaria territoriale rappresenta lo strumento per assicurare standard uniformi su tutto il territorio nazionale, ma le innovazioni istituzionali dovranno essere calate nei singoli modelli regionali. Il Dm 77/2022, nella cui versione finale la parte prescrittiva è stata meglio individuata, ma anche delimitata, lascia aperte molte soluzioni, anche riguardo al ruolo del mercato privato, che potrà trovare spazi di espansione piuttosto ampi a seconda delle scelte attuative delle Regioni. A maggiore ragione, per assicurare priorità alla funzione di programmazione, mantenendo da un lato il controllo sulla spesa e dall’altro lato l’impegno per l’appropriatezza e l’equità nell’erogazione delle prestazioni, appare rilevante il ruolo che assumerà il Distretto, enfatizzato nella parte descrittiva del Regolamento e rafforzato da recenti provvedimenti.
Va infine osservato che alcuni aspetti importanti della riforma, quali ad esempio il meccanismo di integrazione con i servizi sociali gestiti dagli ambiti territoriali sociali (Ats), il cui personale dovrà essere presente nelle Case della comunità, e tra il Sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici, istituito con il Dl 36/2022, e il Sistema di protezione dell’ambiente sono ancora in fase di definizione. Quest’ultimo aspetto rileva anche in considerazione della recente riforma costituzionale, che introduce la tutela dell’ambiente e prevede limiti all’attività economica privata in relazione allo stesso ambiente e alla salute.