Risk, via libera del Senato. Ora tocca alla Camera per la seconda lettura

Una legge piantata su due pilastri: da una parte il potenziamento della sicurezza delle cure ai cittadini, dall’altra il ribilanciamento del rapporto medico-paziente. Questo è, per dichiarazione del relatore Amedeo Bianco (Pd), il Ddl 2224 che reca “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e di responsabilitàprofessionale degli esercenti le professioni sanitarie”- Il testo, che oggi ha incassato il via libera dell’aula del Senato: i sì sono stati 168, i no 8 e 35 gli astenuti. Poche le modifiche apportate in aula al provvedimento, che la commissione Igiene e Sanità aveva emendato rispetto alla versione trasmessa da Montecitorio, in continuo contatto con i deputati.

La gestione del rischio clinico. Il primo dei 18 articoli del testo, ora più vicino all’approvazione dopo un decennio di tentativi, il principio che la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute, perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività e ottenibile anche mediante l’insieme di tutte le attività mirate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e mediante l’impiego di risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. Uno sforzo a cui è chiamato a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che operano in regime di convenzione con il Ssn. All’obiettivo sicurezza delle cure la futura legge orienta tutta una serie di strumenti: a cominciare dall’attivazione in ogni regione di un Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, deputato alla raccolta dei dati su rischi ed eventi avversi e sulle cause, l’entità, la frequenza e l’onere finanziario del contenzioso. Informazioni che il Centro dovrà trasmettere all’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, da istituire con decreto della Salute presso l’Agenas, previa intesa in Conferenza Stato-Regioni. Senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, va sottolineato. L’Osservatorio dovrà non solo raccogliere i dati regionali ma anche individuare buone pratiche per la sicurezza delle cure, nonché per la formazione e l’aggiornamento del personale esercente le profesisoni sanitarie. Misure che saranno individuate anche con il supporto delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie (previsione inserita dalla Igiene e Sanità).
Il testo ribadisce l’obbligo della trasparenza delle prestazioni sanitarie: entro 7 giorni dalla presentazione della richiesta da parte dell’avente diritto, la direzione sanitaria dovrà trasmettere la documentazione sanitaria relativa al paziente. Ancora: tutte le strutture dovranno pubblicare in internet i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati negli ultimi 5 anni.

La revisione della responsabilità professionale. L’altro pilastro del Ddl 2224 è la revisione della responsabilità professionale: penale, trattata all’articolo 6, e civile, di cui si occupa l’articolo 7. Il primo articolo esclude la punibilità del professionista - circoscritta per i reati di omicidio colposo e di lesioni personali alle ipotesi di colpa grave - nei casi in cui questi abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida e, in mancanza di esse, alle buone pratiche clinico-assistenziali. Ciò comporta l’inversione dell’onere della prova, che non sarà più a carico del sanitario ma del paziente stesso. Si prevede che le linee guida siano inserite nel Sistema nazionale per le linee guida (Snlg) e pubblicate nel sito dell’Istituto superiore di Sanità. Anche in sede di determinazione del risarcimento del danno, il Giudice terrà conto dell’eventuale circostanza che il professionista si sia attenuto alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate oppure in seconda battuta alle pratiche clinico-assistenziali.
L’articolo 7 disciplina, come detto la responsabilità civile, distinguendo tra contrattuale ed extracontrattuale. Si conferma come contrattuale la responsabilità della struttura sanitario o sociosanitaria, pubblica o privata, per i danni derivanti dalle condotte dolose o colpose degli esercenti le professioni sanitarie, anche quando scelti dal paziente e non dipendenti della struttura stessa. Ancora, resta contrattuale la responsabilità di ogni professionista che abbia agito nell’adempimento di un obbligazione contrattuale con il paziente (ad esempio un dentista). Diventa di natura extracontrattuale la responsabilità civile degli esercenti professioni sanitarie, sempre per danni che derivino da condotte dolose o colpose. Il danno sarà risarcito sulla base delle tabelle sul danno biologico, contenute nel Ddl Concorrenza, al momento nelle secche parlamentari.

La rivalsa. Chi intenda esercitare un’azione di rivalsa davanti al giudice civile per risarcimento di danno da responsabilità sanitaria, dovrà prima passare per la conciliazione (art. 8), che quindi diventa tassativa - e per tutte la parti, compagnie assicurative incluse - e che in cui si espleterà una consulenza tecnica preventiva. Qualora la conciliazione non riesca, ciascuna parte può chiedere che la relazione del consulente sia acquisita agli atti del successivo giudizio di merito. L’azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa, prevista all’articolo 9, è limitata ai casi di dolo o di colpa grave ed è esercitata dal pubblico ministero presso la Corte dei conti (nella versione della Camera si faceva riferimento al giudice ordinario). Un emendamento in aula ha riscritto tutto il comma 6 dell’articolo 9: in caso di accoglimento della domanda proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria privata o nei confronti dell’impresa di assicurazione titolare di polizza con la medesima struttura, la misura della rivalsa nei confronti dei medici e quella della surrogazione richiesta dall’impresa di assicurazione, in caso di colpa grave, «non possono superare una somma pari al valore maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguito nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo». Il precedente comma 6 dell’articolo 9 del Ddl introduceva, sempre con esclusione dei casi di dolo, il limite del triplo della retribuzione lorda annua. Un altro emendamento approvato dall’aula, a firma del relatore Bianco, prevede che questo limite alla rivalsa non si applichi nei confronti dei medici privati, che svolgono la loro professione fuori dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private

L’obbligo di assicurazione. Lo disciplina l’articolo 10. Che conferma intanto, l’obbligo di assicurazione a carico delle strutture sanitarie, pubbliche o private, per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso i prestatori d’opera. L’obbligo riguarda anche le strutture sociosanitarie e le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramoenia, in regime di convenzione o attraverso la telemedicina. La copertura deve comprendere anche i danni causati dal personale a qualsiasi titolo operante presso la struttura, inclusi quanti svolgano formazione, aggiornamento, sperimentazione e ricerca clinica. Le strutture devono poi stipulare una polizza per la copertura della responsabilità civile verso terzi degli esercenti le professioni sanitarie (qui il riferimento è al caso in cui il danneggiato esperisca azione direttamente nei confronti del professionista). I professionisti che svolgano l’attività al di fuori delle strutture hanno poi l’obbligo di assicurazione per i rischi che derivino dallo svolgimento della medesima attività, anche nel caso in cui il sanitario si sia avvalso della struttura nello svolgere la propria “obbligazione contrattuale” verso il paziente. Il comma 3 introduce poi l’obbligo per gli esercenti attività sanitaria, operanti a qualsiasi titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private, di stipulare un’adeguata polizza per la responsabilità civile per colpa grave, così da garantire efficacia alle azioni di rivalsa e di responsabilità amministrativa nonché all’azione di rivalsa della compagnia assicurativa. «Una rete di copertura della responsabilità articolata - è il commento del relatore Amedeo Bianco - volta alla certezza del diritto e a garantire la solvibilità del sistema risarcitorio in ogni suo profilo».

L’articolo 12 introduce la possibilità di azione diretta da parte del danneggiato verso l’impresa assicuratrice, entro i limiti delle somme per le quali è stato stipulato il contratto di assicurazione. Il termine di prescrizione dell’azione diretta del danneggiato è pari a quello dell’azione verso la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata o l’esercente la professione sanitaria. Ad un regolamento ministeriale viene infine demandata l’istituzione del Fondo di garanzia per danni derivanti da responsabilità sanitaria: l’obiettivo è “coprire” in modo totale o parziale i danni di due fattispecie: se il danno ecceda i massimali previsti dai contratti di assicurazione; se la struttura o il professionista siano assicurati presso un’impresa che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenzao di liquidazione coatta o vi venga posta successivamente.

I commenti a caldo. Per la senatrice Emilia Grazie De Biasi, presidente della commissione Igiene e Sanità, quello approvato dal Senato è «un provvedimento che si inserisce in una strategia di sistema, andando a colmare una lacuna del nostro sistema sanitario. Un caposaldo, su cui l’Italia era in ritardo rispetto all’Europa. Che dà il giusto riconoscimento sia al cittadino sia i professionisti della sanità. Passiamo - ha aggiunto de Biasi al termine delle dichiarazioni di voto - da un approccio individuale a uno partecipativo, con un coinvolgimento più attivo del paziente, compresa la possibilità di richiedere la cartella clinica e questa è una sfida dal punto di vista degli investimenti in tecnologia, a partire dal fse. Si ottiene la velocizzazione di un diritto, ma anche la presa in carico piena della respnsbilità, da parte dell’Iss ora deputato dell’accreditamento delle linee guida. Finalmente si mette un punto fermo sulla validazione ufficiale delle scelte compiute quotidianamente nei confronti delle persone che hanno bisogno di assistenza. È noto che nel 98% dei casi le cause in sanità finiscono in nulla, ma ciò che non si può più tollerare è l’utilizzo del dolore a fini commerciali. Inoltre, finalmente si ripristina un equilibrio di mercato: sappiamo bene che per un giovane medico pagare 10mila euro di assicurazione annua significava di fatto non poter più lavorare. Questo Ddl pone le premesse non solo di solvibilità ma anche di regole chiare e trasparenti che, si asupica, porranno fine a distorsioni eclatanti. In definitiva, pur se con delle imperfezioni, questo provvedimento rappresenta una svolta e una possibilità concreta in più di tutela delle cure, a vantaggio dell’universalismo del Ssn.

«Un provvedimento di grande equilibrio, che affronta un tema importante e che può far fare un salto di qualità al nostro sistema sanitario. Una buona norma frutto di una collaborazione e di un confronto continuo fra Camera e Senato». Così la senatrice Nerina Dirindin capogruppo Pd in commissione Sanità, commenta l’approvazione Ddl sulla responsabilità professionale del personale sanitario. «In particolare- sottolinea Dirindin- si tratta di un provvedimento che tutela l'esercizio della professione da parte degli operatori della sanita' e al contempo garantisce il diritto dei cittadini a ricevere prestazioni e servizi in condizioni di sicurezza. La previsione di un garante per il diritto alla salute, al quale i cittadini possono rivolgersi anche solo per evidenziare disfunzioni, è la novità che permette di sopperire, almeno in parte, alle lacune dell'attuale sistema di monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), che da tempo deve essere riqualificato. L’Istituzione dei Centri regionali per la gestione del rischio e della sicurezza, dell'Osservatorio per gli eventi avversi e la previsione di Linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione dei rischi completano gli strumenti potenzialmente molto utili per affrontare al meglio un tema che attiene alla sicurezza delle cure. Un altro aspetto importante- aggiunge Dirindin- è la parte riguardante le Linee guida che saranno elaborate da enti e istituzioni pubbliche e private (e non solo dalle società scientifiche) e saranno integrate nel Sistema Nazionale per le Linee Guida con il coinvolgimento dell’Istituto superiore di sanità. Un’occasione per ridare forza, reputazione, autorevolezza e indipendenza a un percorso troppo a lungo dimenticato.
Segnalo un ultimo punto: purtroppo questo provvedimento non è finanziato. Ci auguriamo, anche grazie ai maggiori finanziamenti per il 2017, che le aziende siano in condizione di procedere celermente all’attuazione del provvedimento, sopportandone sin da subito i maggiori oneri, in attesa dei risparmi che potranno essere conseguiti solo nel medio periodo», conclude Dirindin.

Questa la dichiarazione del relatore alla Camera, Federico Gelli (Pd): «Grazie a questa legge vengono implementati tutti quei meccanismi a garanzia del diritto al risarcimento ed alla trasparenza per i cittadini danneggiati da un errore sanitario e, al contempo, aumenteranno le tutele per i professionisti che potranno così tornare a svolgere con serenità il proprio lavoro, nell'esclusivo interesse dei pazienti, e senza dover ricorrere alla cosiddetta medicina difensiva per tutelarsi. In questo modo - conclude Gelli - si potranno risparmiare anche ingenti cifre per il Sistema sanitario nazionale».