Il Value for Money nelle gare: una sfida possibile e necessaria

I processi di aggregazione degli acquisti hanno avuto come principale driver la necessità di generare risparmi (dimensione dell’Economicità). A fronte di una spesa sanitaria pro capite tra le più basse tra le economie mature (1.850 euro a cittadino), la sfida oggi è massimizzare il cosiddetto value for money, ovvero il rapporto costo/efficacia, misurando anche l’efficienza e l’efficacia. Nell’ambito del Forum sistema salute organizzato a Firenze dal 10 al 12 ottobre ho discusso nell’ambito di un workshop sulla qualità delle gare organizzato da Monica Piovi, Direttore di Estar, le modalità per introdurre principi di Value for Money nel sistema del procurement pubblico. Il Value for Money non è il criterio di valutazione delle operazioni di PPP, in realtà esso rappresenta il principio di buon funzionamento di una amministrazione.

Il Value for Money è un modello di misurazione e valutazione della performance introdotto negli anni Novanta sotto il cappello del New Public Management (Npm), il cui obiettivo era quello di riformare il sistema pubblico, introducendo non solo modelli di funzionamento più efficienti, ispirati alle pratiche delle aziende private, ma anche una maggior attenzione al cittadino/utente. Sebbene il paradigma del Value for Money si regga sulla misurazione di tre elementi, le 3 E – economicità, efficienza, efficacia – la difficoltà di valutare soprattutto l’efficacia ha progressivamente indotto le amministrazioni a misurare le prime due E, anche come conseguenza di una sempre maggiore attenzione alla razionalizzazione della spesa.

La focalizzazione sull’efficienza ha aperto la strada all’emergere di un nuovo paradigma che sta progressivamente sostituendo o innovando il New Public Management (Npm). Si tratta del New Public Governance (Npg) o Public Value (Pv) e si fonda sulla necessaria collaborazione tra pubblico e privato per conseguire non solo maggior efficienza (mantra del Npm) ma anche maggior efficacia, vero focus di questo nuovo paradigma emergente. Tra l’altro questo paradigma non si fonda solo sulla necessità di trovare nuovi modelli di gestione dei servizi che consentano di rispondere ai bisogni sempre più diversificati dei cittadini, in un contesto di risorse sempre più scarse, ma anche nell’evoluzione del ruolo del privato nell’economia e nella società. Da questo punto di vista vanno compresi, stimolati e catturati quei modelli strategici che si stanno diffondendo nel mercato basati sui concetti dell’impact investing, dello shared value creation, del total societal impact. Un esempio interessante, da questo punto di vista, sono i Social Impact Bond, modelli contrattuali in cui il pagamento dell’operatore economico è basato sul conseguimento di outcome sociali. In sanità, questo approccio ha preso anche il nome di Value based Health.

Perseguire Value for Money nell’ambito dei processi di acquisto pubblici significa misurare, ex ante, per alcune ipotesi di acquisto il valore generato e quindi scegliere la soluzione in grado di massimizzare questo valore. L’implementazione di una gara volta a perseguire obiettivi di Value for Money richiede però una impostazione completamente differente.
Misurare il Value for Money significa misurare queste dimensioni:
•Economicità: prezzo di acquisto
•Efficienza:
oWhole of life costs (legati ai costi di gestione e mantenimento dell’oggetto della gara);
oCosti indiretti emergenti come conseguenza dell’utilizzo dell’oggetto della gara, quali per esempio i maggiori tempi impiegati dal personale per utilizzare il bene/servizio oppure i maggiori costi dovuti a una inferiore qualità;
oCosti di transazione derivanti dalla gestione del contratto;
•Efficacia = da definirsi sulla base dell’obiettivo specifico da perseguire con la gara e quindi con l’oggetto della stessa; gli studi sull’efficacia clinica rappresentano la fonte principale per valutare questa dimensione e l’assegnazione di un peso economico richiede l’utilizzo di valutazioni costo/beneficio – costo/efficacia; concorrono alla dimensione dell’efficacia anche valutazioni relative ai maggiori costi clinici imposti dall’acquisto di prodotti di bassa qualità.

Valutare ex ante la strategia di gara utilizzando modelli di Value for Money impone necessariamente di accedere a dati relativi a efficienza ed efficacia, i quali però sono spesso frammentati e detenuti dal personale medico e infermieristico aziendale. Questi dati spesso non esistono, in quanto l’esecuzione del contratto a livello aziendale si limita spesso alla gestione amministrativa dello stesso e non al monitoraggio della performance, tale da alimentare un sistema di informazioni volto a migliorare progressivamente la qualità degli acquisti. La loro raccolta e aggregazione risulta poi ancora più complessa nell’ambito di gare centralizzate, anche per il fatto che manca un sistema di governance e incentivi volto a fluidificare i processi di comunicazione tra centrali di acquisto e aziende sanitarie. Il successo di una gara dipende, infatti, dall’azione coordinata di una rete di attori, di cui la centrale fa parte e quindi non dipende solo da essa, come spesso, invece, si pensa.

Una volta scelta la strategia di gara e quindi l’opzione più value for money da implementare con la gara si tratta di definire un capitolato e un meccanismo di pagamento che consenta di perseguire il Value for Money. Se un bene o un servizio promettono Value for Money ex ante, le aziende sanitarie devono conseguire effettivamente questo valore durante l’esecuzione del contratto. Pertanto dovranno essere definiti dei requisiti funzionali in grado di assicurare efficienza ed efficacia ma anche un sistema di decurtazioni rilevanti se questa efficienza ed efficacia non è conseguita. Infine, i vari responsabili dell’esecuzione del contratto a livello aziendale (i Dec) dovranno essere adeguatamente formati sulle caratteristiche del contratto e incentivati a una gestione che non sia meramente amministrativa ma piuttosto manageriale. Questi meccanismi in fase di esecuzione del contratto consentono, tra l’altro, di ridurre il fenomeno del winner’s curse, ovvero che chi si aggiudica la gara è l’operatore più ottimista e non necessariamente il migliore.

L’utilizzo di modelli di gara basati su logiche Value for Money dovrebbe portare a una riduzione del numero di contenziosi sul merito che negli ultimi anni hanno significativamente rallentato il cosiddetto “time-to-market” della gara, spesso alimentati da un gap di conoscenza nel pubblico, ma anche da un gap di “trust”, o da forme di barriera all’innovazione generata dal pubblico (ricordiamoci che il pubblico quando acquista può assumere il ruolo di buyer sofisticato che stimola l’innovazione) o anche, semplicemente, come reazione a policy volte al mero contenimento dei costi.
Nell’ambito del corso di perfezionamento Masan, sulla gestione degli acquisti in sanità, che prenderà avvio a febbraio 2019, i miei colleghi di Sda Bocconi e io supporteremo attraverso dei laboratori sperimentali i partecipanti nell'elaborare dei modelli operativi per introdurre logiche di Value for Money nelle gare pubbliche.

* Associate Professor of Practice, Sda Bocconi School of management