Sistemi sanitari a confronto: Luiss e Aiop fotografano trend di efficienza e maggiore integrazione pubblico-privato

Il confronto tra i sistemi sanitari di sette Paesi “ad alto reddito” rinvia il ritratto di realtà impegnate a contenere la spesa sanitaria con modelli di efficienza, integrazione tra operatori, prevenzione. A partire da scelte politiche differenti - il modello Bismark, il modello Beveridge, adottato da Italia, Uk, Svezia e Canada e infine il modello a forte impronta privatistica degli Usa - e da indicatori estremamente variegati. In rassegna, i dati di popolazione, quelli organizzativi e quelli economici. A fare il punto sulle tendenze in atto nella sanità più “avanzata” è la ricerca realizzata dalla Luiss Business School e Aiop Giovani e presentata all’Assemblea generale di Aiop in corso a Praga.

I dati. Se gli indicatori demografici pongono l’Italia ai primi posti nel confromto internazionale, la situazione si ribalta quando si passa alla spesa per la salute: all’ultimo posto con il 9,1% di spesa sanitaria totale in percentuale del Pil insieme alla Gran Bretagna - la Francia e la Germania sono ad esempio è all’11,7% e all’11,3% - il nostro Paese è ai minimi anche per spesa pubblica per la salute in percentuale sulla spesa pubblica totale: 14% a fronte del 19,4% della Germania, al 18,5% del Canada e del 20,7% degli Usa. Forte è la preponderanza pubblica: in percentuale sulla spesa totale per la salute la spesa pubblica in salute è da noi al 78%. Mentre l’esborso privato è pari al 22% della spesa totale per la salute (negli Stati Uniti e in Canada è rispettivamente al 53% e al 30,2%). Italia ai minimi - 4,5% - per i piani assicurativi privati volontari come percentuali della spesa privata per la salute. I dati Luiss confermano invece l’altro dato di forte squilibrio emerso negli ultimi anni da noi: l’out of pocket copre l’82% della spesa privata per la salute e in questo siamo secondi solo alla Svezia. Un dato che fa il paio con i livelli di spesa pro capite per la salute: fanalino di coda con 3,126 dollari internazionali (PPP$) , l’Italia registra una spesa pro capite per farmaci superiore solo alla Svezia (non è pervenuto il dato Uk) e pari a 568,66 PPP$ e un “out of pocket” pro capite di 666,36 PPP$. Il dato sulla spesa ospedaliera pubblica per il nostro Paese (pubblico+privato non è pervenuto) è di 1.146,9 PPP$. Infine, per incremento percentuale di spesa pro capite per la salute nel periodo 2003-2013 siamo di nuovo all’ultimo posto: 38% a fronte del 46% dei francesi, penultimi in classifica, e dell’81% degli svedesi.
Tra gli indicatori di efficacia, terzo aspetto rilevato dopo i dati demografici ed economici, sono presi in condiderazione il tasso di amputazioni dell’arto inferiore per diabete, la sopravvivenza a 5 anni per tumore al seno, la mortalità a 30 giorni in seguito a infarto, la mortalità evitabile, il tasso di mortalità standardizzato e la probabilità di morire tra i 30 e i 70 anni per malattie non trasmissibili. In questa “sezione” il Paese tiene: alti tassi di sopravvivenza (85,8% per il seno), bassa mortalità 5,5 per 100 ricoveri di over 45 a 30 giorni dall’infarto, il minimo (10%) tra i Paesi considerati quanto a possibilità di morire di malattie non trasmissibili.

La sintesi della ricerca:
- Si assiste ad una maggiore competizione e diversificazione nell'offerta dei servizi sanitari, con crescente ruolo di player privati. Si passa quindi dai principi di centralizzazione e pianificazione, a quelli di devoluzione, competizione e mercato (Uk, Svezia).
- C'è una tendenza diffusa per garantire un'universalità delle cure, assicurando una maggiore copertura della popolazione per l'assistenza sanitaria e riducendo le disparità. Questo accade anche nei sistemi più lontani da questo principio come gli USA, dove con l'Obamacare, Affordable Care Act del 2010, ha comportato uno sforzo significativo per rendere la sanità più accessibile, offrire maggiori protezioni e diffondere maggiormente la copertura assicurativa statale, con un conseguente aumento di 11 mln di americani assicurati.
- E' in atto un progressivo rafforzamento dei servizi di cure primarie e dei Medici di Medicina Generale con funzioni di gatekeeper e, in alcuni casi (eg. UK), anche di committenza nei confronti degli ospedali. (UK, Svezia, USA, Germania). La tendenza è anche favorire l'associazionismo, creando gruppi di medici di base (UK, Italia, Germania, Francia).
- Si tende all'integrazione ospedale-territorio, attraverso la concentrazione tra servizi ospedalieri e servizi di cure primarie, per creare entità più grandi e per una maggiore integrazione socio-sanitaria. (Germania, UK, USA, Italia).
- Sono stati avviati processi di miglioramento/rinnovo dell'organizzazione e della gestione sanitaria, soprattutto a livello di cure ospedaliere. (Francia, Germania, UK, Svezia).
- Lo sforzo verso il contenimento delle spese sanitarie per fini di sostenibilità finanziaria è comune a tutti i sistemi. E' necessario bilanciare da un lato le esigenze crescenti di assistenza sanitaria date dai trend demografici di invacchiamento della popolazione e dall'altro l'aumento delle spese (per tecnologie, farmaci innovativi ecc.).
- C'è un forte impegno di tutti i paesi verso il miglioramento della prevenzione delle malattie, per migliorare la salute pubblica, intervenendo anche in campi quali riduzione di dipendenze (droghe, alcol, fumo), disordini alimentari e obesità.
- C'è una tendenza comune verso l'empowerment dei pazienti: attraverso un'accresciuta trasparenza e disponibilità pubblica di dati sanitari con l'obiettivo di favorire la piena capacità di scelta dei pazienti ed esercitare una tensione positiva all'aumento di produttività di chi eroga i servizi (in Italia e UK in particolare, ma anche gli altri paesi).
- C'è uno sforzo per migliorare la sicurezza sanitaria, rafforzando la preparazione collettiva alle minacce di salute pubblica, a carattere transfrontaliero, con potenziale pandemico. Tale trend è particolarmente rilevante considerando il crescente fenomeno migratorio.
- Un ruolo importante in tutti i paesi sarà riservato alle tecnologie innovative per sostenere il processo di spostamento delle cure al di fuori degli ospedali verso la comunità. Saranno necessari l'integrazione dei dati dei pazienti, servizi di teleassistenza e telemedicina per garantire ai pazienti miglior controllo delle proprie condizioni limitare il tempo che i medici di base dovranno spendere in appuntamenti di routine con i pazienti.
Altri trend residuali sono poi riscontrabili a livello paese.
- Ad esempio in Germania si assiste alla diminuzione delle persone che usufruiscono dell'assicurazione obbligatoria, con passaggio di gruppi sociali ad alto reddito verso l'assicurazione privata.
- In Francia c'è un trend verso l'eliminazione del pagamento diretto ai medici. Per ridurre le disuguaglianze sociali e geografiche, si promuove la diffusione dei pagamenti diretti da parte del sistema assicurativo statuario ai medici che esercitano la libera professione (parte fortemente ostacolata dai medici stessi).
- In Svezia è stata introdotta nel 2015 una nuova legge per rafforzare i diritti dei pazienti e tutelare la correttezza del rapporto con il paziente.
- In Italia c'è una tensione verso maggiore trasparenza, accountability e consequence management, ovvero verso il miglioramento dell'efficienza del sistema, eliminando la corruzione e gli sprechi del sistema pubblico con una valutazione della performance reale, la definizione di un chiaro sistema di incentivi per orientare adeguatamente chi gestisce i servizi a ottimizzare la performance.
- In Usa si stanno introducendo nuovi sistemi di pagamento per ottenere qualità alta a costi bassi (oltre alla pay for performance): bundled payments per i quali viene effettuato un singolo pagamento per tutti i servizi (anche se effettuati da provider diversi) legati ad un singolo episodio di cura.
- In Francia dal 2015 si è considerata la creazione di un nuovo sistema di pagamento misto, che introdurrebbe un pagamento unico (bundle) per i pazienti affetti da malattie croniche, mantenendo un pagamento basato sui DRG per tutti gli altri pazienti.