Epatite C, le cure innovative superano il test costo-efficacia

L’infezione da virus dell’Epatite C (Hcv) è un’epidemia globale, con una stima degli infetti nel mondo di circa 150 milioni di persone. L’Italia è uno dei paesi europei con la più alta prevalenza di Epatite C e con un elevato impatto sia sotto il profilo clinico che economico. Il problema dell’infezione da Hcv, inizialmente asintomatica, deriva principalmente dalla progressione del danno epatico da uno stadio lieve (stadio METAVIR F0-F1) fino allo stato cirrotico (F4) e all’insorgere di complicanze molto gravi quali cirrosi scompensate ed epatocarcinoma che necessitano in molti casi come unica terapia risolutiva il trapianto di fegato.

I nuovi regimi terapeutici disponibili hanno dimostrato tassi di risposta virologica sostenuta (SVR) molto elevati e un favorevole profilo di sicurezza, tollerabilità e maneggevolezza. Tuttavia, a causa del loro elevato costo e dell’elevata prevalenza di pazienti, solo recentemente si è deciso a livello nazionale, di estendere l’utilizzo di questi regimi terapeutici non  solo ai pazienti più gravi,  prevedendo l’estensione della rimborsabilità anche ai pazienti con grado di fibrosi inferiore ad F2. Se da un punto di vista clinico ed etico, tale estensione è da reputarsi appropriata, rimane ad oggi da comprendere se essa sia da considerarsi una scelta sostenibile da punto di vista economico.

Lo studio  Altems Iss. Sulla base di questo  razionale, l’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, in collaborazione con l’Istituto superiore di sanità ha condotto un’analisi di costo-efficacia basata sui dati reali di pazienti con infezione cronica da Hcv, arruolati nella Piattaforma Italiana per lo studio della Terapia delle Epatiti virali (Piter). In particolare, l’analisi si è proposta di valutare il rapporto costo efficacia associato al recente ampliamento dei criteri di rimborsabilità Aifa anche ai soggetti meno gravi (F0-F2) rispetto agli attuali criteri di rimborsabilità Aifa (trattamento dei soggetti gravi con stadio di fibrosi F3-F4). La popolazione oggetto del presente studio è costituita dai pazienti affetti da Hcv reclutati all’interno di 93 ospedali pubblici e policlinici universitari italiani inseriti nel registro Piter da maggio 2014 a dicembre 2015. La valutazione economica è stata condotta sulla base di un modello di Markov che simula la progressione della patologia seguendo la sua storia naturale. 

I farmaci antivirali ad azione diretta (Daa) di seconda generazione considerati all’interno del presente modello sono approvati dalla Food and Drug Administration (Fda) e dall’Agenzia Europea per i Medicinali (Ema). Ai fini di valutare l’efficacia del trattamento è stata utilizzata come misura di esito l’end-point surrogato SVR (Risposta Virologica Sostenuta) definita come HCV RNA non rilevabile alla settimana 12 dalla fine della terapia. È stato ipotizzato infatti un trattamento standard con DAA della durata di 12 settimane in entrambi i bracci del modello.

I costi relativi ai trattamenti e alla gestione dei pazienti nei vari stati di salute (visite, ospedalizzazioni, follow up ecc…) sono stati stimati utilizzando fonti già pubblicate su  letteratura internazionale e le tariffe di rimborso attualmente in uso. I coefficienti di qualità di vita, infine, sono stati reperiti dalla letteratura internazionale.

Lo studio ha seguito un approccio probabilistico, considerando anche la variabilità dei dati con cui il modello è stato strutturato per costruire una serie  di scenari alternativi, a ciascuno dei quali è stato possibile attribuire una probabilità di verificarsi.

Risultati
In base al livello di prezzo preso in considerazione per la presente analisi (15.000 euro) nei pazienti affetti da Hcv la strategia di estensione del trattamento, a confronto con  la strategia di trattamento dei soggetti gravi con stadio di fibrosi F3-F4  presenta un rapporto costo efficacia incrementale 8.775 euro per Qaly. Che è  ampiamente al  di sotto del valore di circa 35.000 /Qaly, preso come riferimento dalla maggior parte delle agenzie di Hta dei paesi europei per determinare una soglia  massima  di disponibilità  a pagare per un’innovazione terapeutica. L’analisi probabilistica dimostra come il 95%  degli scenari considerati mantenga un profilo di costo efficacia sostenibile.

Conclusioni
Passando dal criterio di urgenza al criterio basato sul beneficio potenziale, appare chiaro come i nuovi trattamenti anti-Hcv siano un ottimo investimento in salute, aggiungendo al beneficio clinico un importante effetto in termini di riduzione del danno epatico. L’analisi costo-efficacia condotta evidenzia come gli elevati costi associati all’Hcv potrebbero essere ridotti mediante un’efficace strategia di eliminazione dell’Hcv in Italia attraverso l’apertura dei criteri di rimborsabilità dei nuovi farmaci anche ai soggetti meno gravi (F0-F2) nel medio periodo.

Tuttavia, nonostante queste strategie di trattamento siano costo-efficaci, la loro accessibilità dovrebbe essere esplorata anche attraverso un’analisi   che tenga conto della capacity del Sistema oltre che delle diverse variabili che impattano sulla sua sostenibilità. Alla luce di tali aspetti, è necessario promuovere lo sviluppo di analisi Hta che valutino non solo il rapporto costo-efficacia di politiche sanitarie orientate all’eliminazione/eradicazione del virus dell’Hcv ma anche i costi potenzialmente evitabili associati all’ampliamento dei criteri di arruolamento dei pazienti affetti da Hcv e il relativo impatto organizzativo, supportando lo sviluppo di appropriati interventi nell’ottica di razionalizzare la spesa sanitaria e massimizzare i risultati di salute per i pazienti ed i benefici per i loro caregivers e per la società.