La sanità va a tre marce. Vince chi investe (bene)

Il ranking emerso dalla quarta annualità dell’esercizio di valutazione della performance dei Ssr promosso da Crea Sanità, ci restituisce una Sanità tripartita: un gruppo di quattro Regioni complessivamente “eccellenti” e un altro di nove (concentrato soprattutto nel Sud) che versa in condizioni “critiche”. In mezzo un gruppo piuttosto ampio di Regioni con performance intermedie.

Il dato è che il gradiente della performance è strettamente e direttamente legato a quello della spesa: per avere buone performance bisogna investire. I Piani di rientro hanno avuto l’indubitabile pregio di riportare (e anche rapidamente) sotto controllo la spesa sanitaria, in particolare nelle Regioni meridionali; ben diverso sarà però l’impegno per fare uscire queste Regioni dall’area “critica” delle performance, perché questo implica agire sulla qualità e sull’efficienza effettiva dei servizi.

La complessità intrinseca nel sistema sanità richiede, quindi, una governance capace di sposare logiche multi-dimensionali; l’importanza di questo approccio è sempre più evidente, enfatizzandosi progressivamente la necessità di un equilibrio fra il perseguimento del controllo economico-finanziario e quello del miglioramento della qualità e responsiveness dei servizi.

In questa ottica sono indubitabilmente fondamentali le valutazioni e in generale la disponibilità di benchmark. Mentre osserviamo che la letteratura è concorde nel ritenere che già la sola disponibilità di sistemi di monitoraggio e valutazione incentivi il perseguimento di migliori performance, aggiungiamo che ogni metodo di valutazione coglie aspetti peculiari del sistema, arricchendo e perfezionando la capacità complessiva di giudizio.

Valutazione al check. In Italia, fortunatamente, negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi sistemi di valutazione dei servizi sanitari regionali: a partire da quelli istituzionali come la cosiddetta griglia Lea del ministero della Salute e il Piano nazionale Esiti implementato dall’Agenas a quelli di istituti di ricerca, quale il sistema dei “bersagli” sviluppato dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e il nostro.

Nello specifico, il nostro progetto, che unisce multidimensionalità - quindi assumendo che la performance sia la composizione dei risultati ottenuti su fronti diversi, quale quello degli esiti e della appropriatezza, ma anche quelli economico-finanziario e dell’equità sociale - e multiprospettiva - ovvero riconoscendo che persone o gruppi di interesse diversi, possono legittimamente avere idee/preferenze diverse in ordine alle priorità da soddisfare - e poiché adotta una procedura “democratica” di composizione delle preferenze, è orientato a riconoscere elementi di valore che esulano dalla mera dimensione tecnica della gestione, ponendo al centro della valutazione della performance gli stakeholder del Sistema.

Giunti alla quarta edizione del progetto di valutazione, possiamo ormai ragionevolmente sostenere che i risultati raggiunti indicano chiaramente come diversi gruppi di stakeholder abbiano effettivamente preferenze differenti e, quindi, giudizi non perfettamente sovrapponibili sulle performance dei Sistemi sanitari regionali.

Diversità peraltro coerenti con le aspettative a priori, ovvero con gli interessi, culture e ruoli di cui i diversi stakeholder sono portatori. A titolo di esempio si ricorda come gli Utenti risultano in generale più orientati a considerare rilevante la dimensione Sociale, e da quest’anno anche gli Esiti; mentre il Management aziendale si concentra su Esiti e Sociale e le Istituzioni su Esiti e Appropriatezza.

L’applicazione negli anni dell’esercizio ci insegna sempre qualcosa di nuovo. Se si conferma che i giudizi di valore sui livelli degli indicatori rimangono stabili nel tempo, osserviamo come invece le priorità cambiano, seguendo l’evoluzione del quadro generale di politica sanitaria; il nostro panel di esperti esprime una progressiva riduzione delle differenze di peso attribuite alle diverse Dimensioni.

In corrispondenza di una progressiva riduzione dei disavanzi economico-finanziari regionali si riduce il peso attribuito nella performance alla dimensione Sociale e a quella Economico-finanziaria e, allo stesso tempo, la maggiore disponibilità di informazioni sugli esiti (basti pensare all’implementazione del Piano nazionale Esiti) si associa a una crescita progressiva del peso delle Dimensioni Esiti e Appropriatezza. Gli Utenti spostano negli anni la loro attenzione dal Sociale agli Esiti: fenomeno riconducibile allo sviluppo dell’empowerment dei pazienti; il Management aziendale sposta negli anni l’attenzione per il Sociale e gli Esiti, fenomeno, il primo, evidentemente riferibile alla ormai evidente difficoltà delle famiglie ad accedere a prestazioni sociali spesso a pagamento, che comunque il top management di un’Azienda sanitaria si trova a dover “gestire”. Il secondo alla sempre maggior presenza di sistemi di valutazione degli Esiti che, a cascata, vengono ribaltati sugli obiettivi che gli stessi Direttori sono tenuti a raggiungere. I rappresentanti delle Istituzioni hanno spostano negli anni la loro attenzione sulle Dimensioni Appropriatezza ed Esiti, riducendo invece quella per il Sociale, dimostrando l’acquisizione di una crescente consapevolezza sulla possibilità che l’intervento sulle due aree citate possa “liberare” risorse, riducendo così le problematiche sociali di rinuncia alle cure e gli elevati carichi sulle famiglie in termini di spesa sanitaria privata “out of pocket”.

Potremmo sintetizzare questi fenomeni, pur con qualche evidente approssimazione, dicendo che assistiamo a un progressivo spostamento delle priorità: dall’efficienza tecnica a quella allocativa.

Sempre associabile al quadro complessivo dell’evoluzione delle politiche sanitarie, risulta un’apparente minore attenzione effettiva verso la prevenzione in generale e sulle vaccinazioni in particolare: nonostante 10 indicatori presenti nel set iniziale, solo 3 sono stati preselezionati e poi nessuno è entrato nel set finale (si veda la descrizione tecnica): riteniamo di poter interpretare il fenomeno come la conferma che in una fase di risorse fortemente limitate, pur riconoscendo teoricamente l’importanza del tema, la tendenza è quella a concentrarsi sulla gestione corrente e di conseguenza a rimandare gli investimenti in prevenzione.

L’esperienza recente delle vaccinazioni, cadute sotto i livelli soglia, e il contestuale riaffacciarsi di patologie in via di debellamento, insegna però che un sistema che non investe è destinato a collassare, e in Sanità a fare passi indietro più rapidamente di quanto ci si aspetterebbe.

Sicuramente il sistema presenta ancora dei limiti legati principalmente alla scelta degli indicatori, o meglio ad alcune carenze delle fonti informative a oggi disponibili. Sarebbe opportuno integrare le aree di assistenza ad esempio Assistenza primaria (Mmg/Pls, Servizio di Emergenza urgenza territoriale 118), Prevenzione (anche relativa al settore alimentare), Disabilità, Malattie rare, Cronicità (prevalenza “reale” delle patologie), attività ospedaliera e territoriale erogata agli Stp (stranieri temporaneamente presenti) o Cscs (comunitario senza copertura sanitaria) oggetto di valutazione attraverso un contestuale aggiornamento delle fonti informative. Per alcune di tali aree, pur essendo disponibili fonti informative, non è possibile costruire indicatori che soddisfino i criteri riportati nella metodologia, in particolare di confrontabilità.