Convenzione farmacie, si (ri)parte: approvata l'integrazione dell'atto di indirizzo

Convenzione farmacie, si (ri)parte: il Comitato di settore Regioni-Sanità presieduto da Massimo Garavaglia ha approvato ieri – insieme a quello per il rinnovo del contratto del personale della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria – il documento integrativo della proposta di Atto di indirizzo, con un'ampia revisione e integrazione del documento precedente, approvato a febbraio 2015.

Il documento costituirà la piattaforma su cui dovrà essere avviata la trattativa tra Sisac e farmacie per il rinnovo di un accordo convenzionale che è fermo dal 1998: la speranza è che, al contrario di quanto avvenne un anno e mezzo fa, questa volta l'interlocuzione tra le parti decolli davvero e con esiti concreti, anche se su un capitolo fondamentale (quello delle risorse, senza le quali il rinnovo delle convenzioni rischia di rimanere confinato nel limbo delle buone intenzioni) continua a regnare un silenzio assordante, in particolare da parte del Governo.

Mission della farmacia e aspettative del Ssn
Ma, intanto, il Comitato di settore Sanità-Regioni ha fatto il suo, accorrentando l'Atto di indirizzo, dal quale emergono con chiarezza ruolo, funzioni e contributi che la parte pubblica si aspetta dalla farmacia, alla quale (sia per le professionalità che esprime, sia per la capillare distribuzione sul territorio) viene espressamente attribuita la mission di rappresentare per il cittadino la prima interfaccia sul territorio del Ssn, missione che dovrà appunto trovare espressione nel testo della nuova convenzione “al fine di integrare in modo organico l'attività della farmacia con le esigenze e i programmi del Ssn”.

Per questo, anche se il compito fondamentale delle farmacie convenzionate dovrà restare quello della dispensazione dei farmaci e di altri presidi sanitari (ovviamente integrata dalle informazioni sul corretto impiego), dovranno anche essere sviluppate altre e importanti attività per conto del Ssn.

Oltre agli scontati contributi attesi sul terreno del monitoraggio e controllo delle terapie farmacologiche dei pazienti, in particolare i cronici, ai fini di una corretta aderenza alla terapia (attività, questa, che dovrà essere condotta in collaborazione con medici, anche nelle loro nuove forme di aggregazione), le farmacie dovranno collaborare sul terreno dell'assistenza domiciliare con le strutture sanitarie che sono deputate a occuparsene. Ma dovranno anche partecipare allo sviluppo dei sistemi di verifica dell'erogabilità del farmaco (note Aifa, piano terapeutico eccetera) e giocare un ruolo per garantire la continuità assistenziale per i pazienti in terapia cronica, anche con la consegna a domicilio delle terapie (con particolare attenzione ai soggetti fragili), oltre che assicurare una partecipazione ai programmi di farmacovigilanza attiva, ai programmi di screening finalizzati alla prevenzione, alle campagne vaccinali e a quelle finalizzate al miglioramento dell'educazione sanitaria e a informare gli assistiti sull'offerta assistenziale e sull'accesso a strutture e servizi del Ssn.

Ancora, dalle farmacie sono attesi contributi sul terreno dell'attivazione della tessera sanitaria e delle “attività di sportello” per conto del Ssn, come la prenotazione di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale nelle strutture pubbliche e private accreditate e l'eventuale consegna dei referti, tutto nella cornice di un rafforzamento dei servizi ai cittadini sul territorio, nei presidi di prossimità.

Niente di nuovo, in buona sostanza, ma soprattutto niente che le farmacie – che perseguono da anni la linea di indirizzo della “farmacia dei servizi” – non possano e non sappiano fare.
Del resto, non suonano nuove (per fortuna, verrebbe da dire) neppure le linee di indirizzo del documento, dove si legge che il nuovo accordo convenzionale tra Ssn e farmacie dovrà tenere conto del (molto) mutato quadro normativo nazionale e garantire l'uniformità del servizio farmaceutico e dei rapporti tra le parti, con particolare riferimento alla gestione e controllo delle ricette, al monitoraggio della spesa e delle prescrizioni farmaceutiche, all'eticità del mercato, agli organismi di garanzia e di controllo, alle sanzioni da applicare, alla normativa legata alla concedibilità dei farmaci, ai livelli essenziali di assistenza, alle disposizioni in tema di tutela della privacy, alle disposizioni in materia di farmacovigilanza. Il tutto guardando anche alla necessità di garantire uno spazio alla contrattazione regionale.
Distribuzione diretta, Dpc e differenze regionali

L'Atto di indirizzo rileva anche che l'erogazione dell'assistenza farmaceutica territoriale avviene oggi in modo diversificato sul territorio, con differenze spesso anche rilevanti non solo tra Regione e Regione, ma anche tra Asl e Asl. Se la dispensazione dei medicinali in regime convenzionale segue infatti le regole individuate da leggi nazionali che definiscono le modalità di spedizione delle ricette e le condizioni economiche praticate alle farmacie (margini di legge, trattenute, condizioni specifiche per le farmacie rurali, ripiano dell'eventuale sforamento del tetto di spesa), la distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche di medicinali acquistati dalle Asl e la distribuzione da parte delle farmacie di medicinali acquistati dalle Asl sulla base di condizioni definite da accordi regionali (Dpc) sono modalità “organizzative” che ricadono, come tali, nella competenza regionale e proprio per questo (in particolare per quanto concerne la Dpc) sono soggette a una varietà di applicazioni talvolta sensibilmente disomogenee sul territorio nazionale.

«Per superare tale situazione - si legge al riguardo nel nuovo Atto di indirizzo - appare necessaria una riflessione complessiva sul sistema di erogazione dei medicinali da parte del Ssn con l'obiettivo di individuare, per quanto possibile, criteri uniformi sull'intero territorio nazionale (tenendo conto che l'assistenza farmaceutica rientra nei Lea)».

Al fine di dare completa attuazione alla circolarità della ricetta, come previsto dal decreto governativo del 14 novembre 2015, con possibilità per il cittadino di rivolgersi in ogni farmacia del territorio nazionale, l'Atto di indirizzo «ritiene indispensabile definire un elenco unico nazionale dei farmaci da erogare in Dpc che dovrà contenere anche farmaci non ricompresi nel Pht, purché rientrino nei criteri della Legge 405, ovvero siano comunemente oggetto di distribuzione in caso di dismissione da ricovero o visita specialistica».

Allo stesso modo, insiste il documento, «è auspicabile un'analisi degli attuali compensi corrisposti per addivenire a una tariffa unica massima valida su tutto il territorio nazionale», previsione che in tutta evidenza ridurrebbe fino ad azzerarle le differenze anche molto rilevanti che si registrano oggi negli accordi sulla Dpc tra Regioni e farmacie.
Per quanto riguarda i prodotti per assistenza integrativa e i dispositivi medici monouso, l'Atto di indirizzo apre senza possibilità di equivoco alla distribuzione in canali diversi dalla farmacia (negozi di articoli sanitari, parafarmacie e grande distribuzione). Non è pertanto possibile assegnare in via esclusiva la distribuzione di questi prodotti alle farmacie.
Anche per l'assistenza integrativa, però, al fine di favorire la circolarità delle prescrizioni, è auspicabile che «venga definita una tariffa massima a livello nazionale da applicare a tutti i fornitori e che la prescrizione e distribuzione avvengano in modalità elettronica fruibile su tutto il territorio nazionale».

Altrettanto importante è che l'amministrazione (se non la proprietà) degli applicativi gestionali dell'assistenza integrativa «sia affidata in toto alle Regioni che, proprietarie dei dati, devono avere la possibilità di attuare tutte le modifiche ritenute necessarie».

Nuovi servizi e loro remunerazione
Il documento approvato ieri si occupa, inevitabilmente, anche della remunerazione dei nuovi servizi, che non può non tenere conto del parere della Ragioneria generale dello Stato, secondo la quale è indispensabile una modifica della normativa esistente.
“«Nell'ambito del tavolo sulla farmaceutica convocato dal Ministero dello Sviluppo economico è già stata elaborata una proposta di modifica normativa che si ritiene quindi essenziale e propedeutica alla definizione della remunerazione dei nuovi servizi di indicati nel Dlgs 153/2009” si legge al riguardo nell'Atto di indirizzo, che sul punto è molto esplicito: “L'osservazione di Federfarma secondo cui tale modifica normativa potrebbe non essere necessaria alla luce del fatto che in qualche Regione, alcuni di questi servizi sono già attivati, non può essere accolta».

Ma ai servizi in farmacia sono riservate anche altre considerazioni che contribuiscono a fare chiarezza su una materia dove, all'interno della categoria, gli esercizi retorici hanno in diverse occasioni largamente superato la realtà dei fatti e le stesse possibilità di declinazione pratica. «È necessario che i servizi, per poter essere presi in considerazione ai fini di una possibile remunerazione, soddisfino almeno due requisiti” scrive infatti l'Atto di indirizzo. Il primo è quello di “essere di reale utilità per le Regioni e poter essere misurati. Il secondo requisito risulta indispensabile nel momento in cui la ASL debba procedere alla liquidazione dei compensi dovuti».

E secondo l'Atto di indirizzo approvato ieri «gli unici servizi che sembrano soddisfare tali requisiti sono la dispensazione e la consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici, la Dpc, la prenotazione di prestazioni di assistenza sanitaria con la consegna dei relativi referti e la partecipazione ai programmi di screening».

Le attività quali la partecipazione alle iniziative di farmacovigilanza e l'aderenza alle terapie mediche (sulle quali molto insiste e punta la categoria) «possono essere prese in considerazione, purché vengano definiti gli indicatori di processo (numero e tipo di interventi effettuati, incremento delle segnalazioni di farmacovigilanza) e\o di risultato (benefici per il paziente)». Chiaro quasi quanto la vecchia storia del “pagare moneta se vedere cammello“.

Altri servizi (come ad esempio le prestazioni analitiche di primo livello) non rientrano invece tra quelli che possano rivestire un qualche interesse per il Ssn, soprattutto perché, in assenza di prescrizione medica, «non ne viene garantita l'appropriatezza, tema oggi al centro di un dibattito nazionale».

Fumata nera anche per le prestazioni di secondo livello,pur se proposte in sede di decreti attuativi dei nuovi servizi, che appaiono «superate dalla nuova organizzazione delle cure territoriali (Aft, Uccp) che già prevedono numerosi interventi finalizzati alla completa presa incarico del paziente».

Per quanto poi riguarda la collaborazione con i medici e gli interventi volti a favorire il corretto utilizzo dei medicinali, l'Atto di indirizzo spiega che si tratta di servizi che «non possono essere considerati aggiuntivi e opzionali, bensì sono parte integrante della attività di dispensazione dei medicinali che, proprio in virtù di queste funzioni, viene riservata a professionisti sanitari laureati in farmacia». In altre parole, atti dovuti per i quali nulla è dovuto in temini di remunerazione.

L'ultimo chiarimento, sul terreno della “farmacia dei servizi”, riguarda l'erogazione di servizi in regime privatistico (e dunque a carico dei pazienti e non dell'amministrazione sanitaria), come le prestazioni di automonitoraggio o la messa a disposizione di infermieri e/o fisioterapisti in farmacia: «L'erogazione di tali prestazioni può essere effettuata unicamente previa autorizzazione degli organismi competenti, ciò al fine di garantire l'idoneità degli ambienti, la qualità e la sicurezza dei pazienti» specifica il documento approvato ieri.

Ricetta e distinta contabile “dematerializzate”
Un capitolo importante del documento è dedicato alla sanità digitale, dove trova ampio spazio la ricetta dematerializzata, che garantisce la qualità dei dati di erogazione in quanto pre-validati dai sistemi centrali del Mef, ed è dunque «elemento abilitante, essenziale e imprescindibile» per la revisione dei processi di gestione della spesa farmaceutica.

Revisione dei processi che prevede l'evoluzione della Distinta contabile riepilogativa (Dcr) in una nuova forma digitalizzata, corredata con il dettaglio della tariffazione effettuata dal farmacista sulla singola ricetta, incorporando i dati del Flusso unico di rendicontazione (Fur) utilizzato per l'invio dell'art. 50, in modo da ottenere una facile quadratura tra totali e singoli valori di ricetta. “Ciò favorisce la trasparenza e la semplificazione dei contenziosi, potendo basare il confronto su dati direttamente e puntualmente verificabili dalle parti” si legge nel documento. «La Dcr odierna disaggrega i valori totali dei corrispettivi richiesti, in subtotali denominati ‘mazzette' che sono costituiti da insiemi di 100 ricette, rendendo in tal modo estremamente laboriosa la ricostruzione delle squadrature con le conseguenze ben note di ritardi e difficoltà nella soluzione dei contenziosi».

Ma i nuovi processi prevedono anche l'utilizzo del servizio centralizzato per tutto il territorio italiano, fornito dal ministero della Salute, di controllo e verifica delle targhe del farmaco erogato; tale servizio consente controlli mirati che aumentano l'efficacia degli accertamenti, evitando una gestione meramente materiale dei documenti «spesso foriera di errori e comunque estremamente dispendiosa e di difficile sostenibilità».

Il percorso evolutivo è particolarmente importante in quanto apre la possibilità di importanti semplificazioni per tutti gli attori della gestione della farmaceutica (gli “stake holder”), con la garanzia di piena trasparenza del sistema e significativi risparmi economici.
Per quanto riguarda la Dcr, lo strumento con cui la farmacia chiede il rimborso delle prestazioni, limitato esclusivamente all'assistenza farmaceutica, risulta evidente che il formato attuale è adeguato alla materialità dei processi che poggiavano sull'unico documento opponibile a terzi che era la ricetta cartacea, in quasi totale assenza di dati elettronici a supporto. L'avvento della ricetta dematerializzata e l'art. 50 hanno tuttavia posto le basi per una evoluzione strategica delle modalità di pagamento e controllo e così la nuova Dcr «dovrà prevedere il dettaglio di ogni singola ricetta e modulo equipollente, dematerializzati e non, con gli elementi necessari per la loro corretta tariffazione e il valore chiesto a pagamento dal farmacista. Il contenuto informativo della nuova Dcr nella sua parte “B” conterrà ciò che oggi è il tracciato record del Flusso unico di rendicontazione (Fur – art. 50) e permetterà al controllore e al farmacista di confrontarsi in modo trasparente sulla tariffazione applicata ad ogni ricetta».

«Il nuovo documento di liquidazione delle spettanze DCR-articolo 50 - conclude sul punto l'Atto di indirizzo - dovrà necessariamente presentare la quadratura tra i totali e dati di dettaglio, secondo quanto di seguito descritto in maggior dettaglio».

Tempi di pagamento confermati, acconto da riconsiderare
Per quanto riguarda i tempi di liquidazione dovuti alle farmacie per l'assistenza erogata, rimane valido quanto riportato all'art. 8, comma 5, dell'accordo convenzionale ancora vigente. Si rende però necessario riconsiderare la possibilità oggi riconosciuta alle farmacie di richiedere alle Asl nel mese di gennaio di ciascun anno un acconto pari al 50% di un dodicesimo dei corrispettivi liquidati dal Ssn a fronte delle ricette spedite nell'anno precedente.

Il nuovo Atto di indirizzo ritiene infatti che la remunerazione delle farmacie «debba essere uniformata alla regolamentazione sulla fatturazione elettronica ivi inclusi i tempi di pagamento. Anticipi ed acconti appaiono pertanto non coerenti con le regole oggi applicate a tutti gli altri fornitori del servizio sanitario nazionale. Si ritiene necessario quindi eliminare la corresponsione dell'acconto e ridefinire i tempi di pagamento in accordo alla normativa europea».

Contenziosi sulle ricette e Commissione farmaceutica aziendale
Considerato che è in via di attuazione il progetto della ricetta dematerializzata che comporterà il superamento della maggioranza dei contenziosi con le farmacie in attesa della piena attuazione, il nuovo Atto di indirizzo prevede di riconsiderare i casi di non accettabilità delle prescrizioni farmaceutiche.
In discussione anche la presidenza delle commissioni farmaceutiche costituite presso ogni Asl o consorzio di Asl della stessa provincia, alla quale è strettamente connessa la possibilità di decidere l'esito dei casi di contenzioso (il voto del presidente, infatti, prevale in caso di parità).
Con le regole vigenti, la carica di presidente è sempre assegnata all'associazione di categoria delle farmacie cui afferisce la farmacia interessata al caso (Federfarma se private, Assofarm se pubbliche). Le norme, secondo il nuovo Atto di indirizzo, vanno ridefinite o laddove viene definita e regolata la composizione della commissione o nel punto in cui viene disciplinata l'espressione del parere. Il documento propone anche l'abolizione della Commissione farmaceutica regionale.

Riforma della remunerazione delle farmacie convenzionate
L'Atto di indirizzo si occupa inevitabilmente anche di una questione strettamente collegata alla partita del rinnovo convenzionale, ovvero la riforma della remunerazione del servizio reso dalle farmacie. La normativa vigente (legge n. 135/2012) la affida all'Aifa e stabilisce che venga recepita tramite decreto ministeriale previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, specificando che i nuovi meccanismi di compenso non devono comportare oneri aggiuntivi a carico della finanza pubblica.

La questione, dopo varie e note vicissitudini, è ancora ferma al palo, ma l'Atto di indirizzo -rilevata la necessità di individuare un meccanismo che consenta alle Regioni il rispetto dei tetti di spesa definiti a livello nazionale o regionale anche attraverso il coinvolgimento della distribuzione intermedia e finale – afferma l'opportunità di individuare nuovi meccanismi di remunerazione dell'attività svolta dal farmacista scollegati dal prezzo dei medicinali, «anche nello spirito dell'obiettivo della trasformazione della farmacia in una struttura a prevalente attività sanitaria integrata con il Ssn».

Questo aspetto, si legge nel documento, «è fondamentale in particolare nell'ambito dell'erogazione dei medicinali attraverso la modalità di Dpc. A questo proposito è auspicabile un'analisi degli attuali compensi corrisposti per addivenire ad una tariffa unica massima valida su tutto il territorio nazionale».

Relativamente agli eventuali oneri a carico del Ssn riconducibili alle attività dei servizi e prestazioni resi dalle farmacie diversi da quelli dell'erogazione del farmaco, essi devono essere di esclusiva competenza regionale nel rispetto da quanto previsto dall'art. 6 del decreto legislativo 153/2009 sulla farmacia dei servizi. Il documento rileva inoltre la necessità di considerare l'elenco di Aifa relativo al Pht un elenco minimo tenuto conto quanto previsto dall'art. 8 della legge 405/2001 che dà mandato alle Regioni di definire accordi e modalità operative con le organizzazioni sindacali di farmacie pubbliche e private. La convenzione deve prevedere l'obbligatorietà dell'adesione di tutte le farmacie ai contenuti degli accordi regionali anche per quanto riguarda l'erogazione dei servizi aggiuntivi che la qualificazione del ruolo implica.

Ruralità, una definizione da rivedere
Un altro passaggio importante del nuovo Atto di indirizzo è dedicato alle farmacie rurali sussidiate, per le quali viene evidenziata la necessità di rivedere la definizione, previa verifica delle normative regionali. Il concetto di ruralità, si legge nel documento, «deve essere sostituito dal concetto di farmacia disagiata ed eventuali benefici devono essere ancorati al fatturato della farmacia determinato ai fini della dichiarazione Iva».

Questi, in sintesi, i contenuti sui quali Sisac e organizzazioni di rappresentanza delle farmacie dovranno andare a confrontarsi e discutere per arrivare alla stipula della nuova convenzione. Un confronto e una discussione che – alla luce di quanto appena illustrato – non sarà del tutto pacifica né prevedibilmente molto breve.