Le incertezze nella difesa della salute

In questi giorni abbiamo assistito ad un duro dibattito sui rischi insiti in un finanziamento inadeguato del fondo sanitario nazionale. Il gioco dei ruoli ha indotto a posizioni non sempre equilibrate, con accenni catastrofici lontani dalla realtà. La nostra sanità nelle regioni ben governate ha fornito e fornisce risposte adeguate al bisogno; certo, ulteriori finanziamenti sarebbero utilissimi per dimostrare che il sistema è in grado di operare continui miglioramenti, soprattutto al fine di rassicurare i cittadini che è stata compiuta una scelta politica di fondo a favore del Servizio sanitario nazionale.
Il dibattito è stato viziato da una rilevante incertezza culturale sulle dinamiche che regolano il raggiungimento dei risultati di salute; infatti una serie di dati recenti contribuisce a delineare uno scenario poco chiaro, che va analizzato e studiato con attenzione, soprattutto da parte di chi vuole contribuire seriamente al buon funzionamento del nostro sistema paese. In questa prospettiva, riassumo di seguito alcuni dati recenti, che fanno comprendere quanto sia difficile fondare gli atti di governo su dinamiche chiare e lineari.

Inizio con un’osservazione caratterizzata da ottimismo. I dati pubblicati in questi giorni sui benefici indotti da un severo controllo della pressione arteriosa sono stupefacenti. Infatti è stato dimostrato che le persone con un livello di pressione sistolica di 120 morivano il 26% di meno e avevano il 38% in meno di casi di scompenso cardiaco rispetto alle persone con un livello pressorio di 140. Il dato era simile nelle persone più vecchie e in quelle più giovani. È significativo che non si tratta di prescrivere nuovi farmaci costosi, ma solo di adottare nel rapporto medico paziente una linea più rigida per quanto riguarda il controllo pressorio. Quindi, un enorme vantaggio clinico ed anche economico (minori malattie) a costi uguali, indotto da provvedimenti che raccolgono un consenso unanime.
Diversa è la problematica discussa in un altro importante lavoro sempre sulla stessa rivista (New England Journal of Medicine), nel quale si dimostrava l’inutilità di frequenti mammografie rispetto ai risultati clinici nel cancro mammario. Infatti l’atteggiamento intensivo fa rischiare una serie di falsi positivi, mentre non è sempre in grado di predire in tempo utile la comparsa del tumore. Non ho la competenza per discutere la tematica; mi permetto di osservare come un provvedimento di limitazione dell’esecuzione di questi esami avrebbe un significativo rilievo sia clinico che economico. Però, a differenza del dato sulla pressione arteriosa, sul questo tema non vi è identità di vedute tra gli addetti ai lavori; di conseguenza, il messaggio che viene trasmesso ai decisori è ambiguo.
In questo elenco di problematiche tra loro diverse rispetto alla possibilità di prendere decisioni trova spazio il costo dell’innovazione in ambito farmaceutico e tecnologico. È stato scritto recentemente che negli Usa «il tasso di introduzione di nuovi farmaci costosi si è accelerato; il ritmo di sostituzione con i generici si è rallentato ed il loro costo tende a salire; infine farmaci costosi sono oggi introdotti per condizioni cliniche che colpiscono milioni di persone invece di migliaia come nel recente passato». Un problema acuto è quello del farmaco per l'epatite C; ma altre molecole sono in procinto di entrare in commercio (o quantomeno ritenute meritevoli di essere poste a disposizione dei cittadini). Come devono comportarsi i decisori per definire i provvedimenti più opportuni? Vi sono gli strumenti decisionali in grado di calcolare realisticamente un equilibrio tra costi e benefici. Se la discussione attorno al farmaco per l'epatite è stata così incerta, pur in presenza di dati clinici indiscutibili, cosa avverrà quando si tratterà di decidere sulla disponibilità di molecole certamente utili, ma il cui profilo di vantaggio non è così netto?

Un altro dato che desta incertezza sul suo significato, e quindi sulle possibili ricadute, riguarda il recente documento Ocse sulla spettanza di vita in buona salute rilevata in diversi paesi. L’Italia si colloca ai primissimi posti per quanto riguarda la sopravvivenza complessiva; non così però riguardo agli anni liberi da malattia e da disabilità. È un dato di difficile interpretazione, perché sembrerebbe che il disaccoppiamento durata-qualità sia dovuto a fattori diversi, la durata essendo prevalentemente attribuibile alle migliorate condizioni di vita, la qualità della salute invece agli interventi clinici. Probabilmente il fenomeno dipende da cause ancora da delineare; resta però l’ambiguità del messaggio nei riguardi di chi dovrebbe predisporre interventi mirati.

Infine un dato di grande rilievo, anche perché pubblicato dal premio Nobel per l’economia di quest’anno, Angus Deaton. Riguarda l’aumento di mortalità, rilevato dal 1999 ad oggi, dei cittadini americani di mezza età. Un evento straordinario, attribuito a suicidio, alcoolismo, abuso di farmaci, malattie croniche del fegato, cirrosi. Nonostante anni di impegno preventivo, una rilevante quantità di cittadini peggiora la propria condizione umana, in modo così grave da rischiare di morire. Paul Krugman ha scritto in proposito: «Mentre la copertura universalistica delle cure mediche, l'incremento del salario minimo, il supporto all'educazione potranno aiutare gli americani in difficoltà, io non sono sicuro che siano sufficienti per curare la disperazione esistenziale (existential despair)». Non sono certo dati e commenti che aiutano chi dovrà prendere decisioni sul futuro dei nostri sistemi sanitari. I tecnici hanno il dovere di continuare ad indicare con accuratezza critica i dati disponibili. Spetta alla politica, se ne ha la forza, delineare le strade da intraprendere.