Tra appropriatezza, autonomia e spending review

«I camici bianchi puntano il dito sul fatto che l’intrusione della politica mette a rischio il ruolo del medico e sia i medici di famiglia che gli ospedalieri che i dirigenti minacciano di alzare il tono della protesta. E alla ministra Lorenzin che assicura si tratti solo di togliere esami inutili per far spazio all’appropriatezza e ricorda che la lista è stata elaborata dalle società scientifiche e rivista dal Consiglio superiore di sanità, rispondono oggi i medici dirigenti Anaao Assomed, il maggior sindacato dei camici bianchi ospedalieri: “Non è compito della politica - commenta il segretario nazionale dell’associazione, Costantino Troise - definire i criteri dell’appropriatezza clinica, valore in cui pure ci riconosciamo, invadendo l'autonomia e la responsabilità dei medici”» (da Il Sole-24Ore Sanità del 23.9.2015).
La tendenza del management ad invadere l'atto clinico, governandolo attraverso procedure ed evidenze statistiche, è un comportamento che può generare una medicina difensiva (Studdert et al. 2005). Occorre trovare un concreto e appropriato compromesso tra responsabilità manageriali e bisogni di autonomia e responsabilità richiesti al medico. Tale autonomia è sottolineata dai padri della clinical governance, Scally e Donaldson che la enfatizzano specie nel medical decision making che implica, sempre, l'identificazione del decision-maker. Ciò è possibile attraverso un adeguato modello organizzativo. Il governo clinico resta,pertanto, “un percorso obbligato”, nel quale un direttore generale, un assessore, un ministro, la società tutta, delegano i medici che nella cura devono tenere conto anche della dimensione dell'appropriatezza, intesa come medicina “ad hominem” che tiene conto di tutti gli aspetti importanti per il malato; tuttavia in un contesto fortemente economicista e non solo economico, improntato ad un taglio dei costi, il concetto di appropriatezza rischia di essere ridotto ad un criterio che soddisfa solo la dimensione gestionale, cioè il dovere del medico di tenere sotto controllo il budget, come elemento prioritario del suo set di scelte a scapito dei diritti del malato. D'altra parte l'ipotesi generale, secondo la quale il goldstandard assistenziale produrrà una mancanza di risorse per i pazienti futuri, rimane fino a prova contraria una ipotesi da verificare: una necessità ipotetica futura non può inficiare una realtà doverosa presente!

E' certamente giusto sottolineare che gli operatori sanitari, in particolare i medici, devono trovare un giusto compromesso tra le esigenze dell'organizzazione e quelle dei pazienti e che essi hanno responsabilità verso l'organizzazione nel gestire efficientemente le risorse ricevute e verso i pazienti nel ricercare per loro la migliore cura possibile. (Lauridsen 2009; Irvine and Donaldson 1995). Ma un controller, ossia colui che è preposto a informare chi guida un'azienda sanitaria, sa che sempre deve rispettare il modo in cui il medico eroga un profilo di cura e non può sindacare le scelte terapeutiche del professionista ma limitarsi a misurarle, fornendo eventualmente suggerimenti e informazioni organizzative, logistiche o economiche circa la economicità di un dato case-mix.
La cultura organizzativa che va sviluppandosi nel sistema sanitario, può rappresentare un rischio per l'autonomia professionale dei medici, se la politica non promuove e non rispetta uno dei tratti essenziali della professionalità medica che è la capacità di discernere caso per caso i bisogni di salute dei pazienti: “exercising their discretion, meet the end of promoting health”(Dawsonn 2009) e di assumere la decisione più appropriata in relazione alle condizioni della persona malata, scegliendo ciò che considera più conveniente in quel caso specifico e per quello specifico paziente. Date queste premesse, la semplicistica e formalistica pubblicazione di liste da osservare appare insufficiente; se il problema dei costi dell'inappropriatezza esiste va affrontato su altri terreni e con strumenti più appropriati, come ad es. la riqualificazione delle professionalità esistenti o l'inserimento di nuove professionalità qualificate nel sistema, un ricorso più deciso alla clinical governance ecc.; altrimenti il rischio è quello di generare atteggiamenti disfattisti in coloro che operano all'interno di un'organizzazione sanitaria per la salute del paziente e che finora hanno resistito alle logiche spersonalizzanti delle procedure, le quali, talvolta, possono anche far perdere di vista i bisogni reali di salute del paziente.