Per la Sanità è tempo di una Riforma quater che dia il benservito a linee guida, vecchio riparto e atti aziendali copia-incolla

La sanità è oggi sballottata da una parte all’altra come si fa con la palla in una partita di squash. Sbattuta contro il muro come se la si volesse rompere, ma soprattutto per rendere impossibile all’avversario di riprenderla e fare altrettanto. Non solo. È sbandierata da tutti come primo interesse, senza rendersi conto di essere stati - in una colpevole continuità ultraventennale politicamente disorganica - rei di averla ridotta nelle attuali pessime condizioni, non riuscendo a proporre e attuare neppure una sua seppur minima ma indispensabile modifica strutturale.
Il problema è che la sanità non è un gioco ove vince chi rende più impossibile le chance di gioco avversario. È tutt’altro. Uno, perché la sanità non ha avversari, se non la cattiva sorte e la pessima gestione politica e manageriale. Due, perché alla fine del gioco i destinatari devono essere gli indiscussi beneficiari del diritto alla tutela della salute.
Un vezzo che preoccupa
È oggi ricorrente un vizio orribile: quello di mettersi in corsa, sottolineando al riguardo immaginari pericoli, per sostenere o meno le ragioni del regionalismo differenziato, arrivando a scoordinate letture della Costituzione e conseguenti tesi farlocche. Il tutto con l’ardire di confondere la sua regolazione (quella dell’art. 116, comma 3, Cost.) con quella dei Lea (art. 117, comma 2, lett. m, Cost.), da rendere uniformemente goduti su tutto il territorio nazionale, e con la metodologia finanziaria del federalismo fiscale che dovrà renderli ovunque sostenibili (art. 119 Cost.).
Dunque, occorre riportare a ragione e consapevolezza, ma assoluta, il tema dell’aspro confronto, condotto (ahinoi) in ragione esclusivamente della competizione politica piena zeppa di contraddizioni. Ciò allo scopo di non rischiare di condurre l’assistenza sociosanitaria oltre l’attuale peggio, lasciandola a marcire così com’è per altre decine di anni.
La Nazione, al momento molto sofferente, e le aspirazioni umanitarie pretendono l’esigibilità dei Lea, per molti versi da implementare nell’attuale definizione e circoscrizione erogativa. Quella che ne ha dato, da ultimo, il Dpcm del 12 gennaio 2017, ante Covid e vecchio di oltre sette anni.
In proposito, è facile dimostrare come si debba intervenire presto e subito per assicurare una salute dignitosa alla collettività nazionale e garantire il soddisfacimento delle esigenze di prevenzione, terapia e riabilitazione attraverso i Lea. Ma con i Lea reali e non già teorici, così come quelli che si promettono e non si erogano affatto in gran parte del Mezzogiorno.
Il tutto sulla base dei fabbisogni epidemiologici, dei rischi endemici ed epidemici. Quelli che devono essere evidenziati per Regioni (e, da queste, discriminati per diversità territoriali e demografiche) e, si badi bene, assicurati annualmente con il contributo della finanza pubblica statale, con e senza il regionalismo asimmetrico a regime.
Sul piano delle regole
A fronte di tutto questo, prescindendo dall’esito che avrà alla Camera dei Deputati il testo del Ddl Calderoli, verosimilmente favorevole, necessita - non aspettando passivamene la scadenza del termine differito di un anno concesso al Clep - che il Governo:
- offra carburante e prema l’acceleratore del Comitato presieduto da Sabino Cassese, perché licenzi i Lea come Iddio comanda, superando di molto la formulazione adottata dal 2Sottogruppo cinque" del Clep medesimo;
-stressi i tempi di esercizio della istituita Cabina di regia perché si adoperi per la determinazione, una volta doverosamente implementati gli attuali Lea, dei costi standard per erogarli ovunque attraverso l’individuazione dei fabbisogni standard, ovviamente, differenziati per regione;
- elabori la migliore disciplina per rendere attiva la perequazione, cui affidare il compito ineludibile di coprire, in favore delle Regioni, la differenza del loro gettito fiscale con quanto occorre alle medesime per assicurare i Lea a tutti indistintamente;
- istituzionalizzi un tavolo di coordinamento e una sessione di formazione continua per le Regioni allo scopo di consentire loro - una volta fissati i Lep, i costi/fabbisogni standard e i criteri perequativi – di potere, volendolo, richiedere con consapevolezza una loro maggiore competenza legislativa, a mente dell’art. 116, comma 3, della Costituzione;
- scandisca, imponendo all’Agenas di non limitarsi alla solita attività rendicontativa dell’esistente ma di estendere la propria capacità al servizio concreto della uguaglianza sostanziale, ipotesi di accesso alle risorse aggiuntive, di cui al comma 5 dell’art. 119 della Costituzione, allo scopo di pervenire ad una perequazione infrastrutturale senza la quale nessun miglioramento di assistenza sociosanitaria si renderà possibile. Troppe le differenze del patrimonio strutturale a servizio della salute e dintorni (viabilità e trasporti in primis), tali da rendere impossibile alle Regioni, tutte, una uguale ripartenza con le regole del federalismo fiscale;
- imponga una concreta accelerazione alla realizzazione dell’assistenza territoriale, secondo i canoni previsti dal Dm 77/2022 e l’utilizzo delle risorse del Pnrr e garantisca economicamente il personale necessario per attivarla;
- valuti e decida soluzioni, alternative a quelle in uso da oltre 15 anni, funzionali a risolvere le crisi di bilancio sanitario regionali emerse (da ultimo, quella gravissima del Lazio!) e di quelle che emergeranno, mettendo da parte la disciplina del commissariamento ad acta nelle attuali modalità. Il tutto, superando prioritariamente la logica della verifica attribuita al Mef che, al di là di avere riempito le Regioni di consulenze e di advisor, ha prodotto solo inconvenienti, e gravi. Ultimo dei quali quello di non essersi accorto di quanto fatto emergere nel Lazio dalla Sezione di controllo regionale della Corte dei conti, oggi al vaglio anche della Procura della Repubblica capitolina.
Quanto alla programmazione nello specifico
Questo è quanto urge per far sì che la sanità non venga più sballottata come merce di conseguimento di risultati politici, atteso che oggi la stessa è arrivata da quattro anni alla peggiore performance dell’ultimo trentennio, con i fili conduttori del funzionamento strutturale scoperti a causa del Covid e del precario prosieguo.
L’altro problema è quello riferibile ai suoi contenuti e, dunque, alla qualità e quantità dell’erogazione dei Lea.
Qui entra in gioco la programmazione. Ma non già solo nei suoi contenuti, bensì nei suoi relativi processi elaborativi, francamente inadeguati, negli strumenti strategici da rivedere e nelle tipologie delle strutture erogative da mantenere in campo, alcune delle quali in condizioni strutturali di pericolo per la salute pubblica, in quanto tali non accreditabili e dunque irragionevolmente tenuti in attività.
Ebbene, necessita che venga fatto ricorso a un nuovo modello di formulazione programmatica.
Il tutto tenuto conto della diversità del patrimonio strutturale salutare disponibile dalle diverse realtà regionali, e in ogni singola regione di quelle afferenti alle aziende sanitarie, e dei gap cultuali ed emancipativi che caratterizzano l’offerta e la domanda di salute, alcuni di notevole entità, nonché delle povertà infrastrutturali corrispondenti, soprattutto in termini di viabilità e trasporti pubblici locali.
Del resto, una tale esigenza è emersa, da anni, nella attuazione del Dm 70/2015, ove il risultato per l’adeguamento delle strutture pubbliche, a nove anni di distanza e con esiti da paura registrati durante il Covid, è stato ed è a dir poco preoccupante. Un ritardo, questo, che si sta avvertendo – come detto - nell’attuazione del Dm 77/2022, ove la distribuzione delle Case di comunità, degli Ospedali di comunità e delle Cot è avvenuta nel peggiore dei modi, applicando dei criteri non affatto corrispondenti alle esigenze autentiche del territorio, perché individuati senza conoscere la distribuzione del fabbisogno epidemiologico regionale, mai rilevato in tutto il Paese, e per accontentare piuttosto qualche amministratore locale.
Riforma, chiamiamola come dir si voglia, purché lo sia
A fronte di tutto questo necessita una riforma quater del sistema nazionale della salute che, tenuto conto delle esigenze sociosanitarie della nazione, individui nuovi strumenti, mandando in soffitta:
a) quello delle linee guida, nella loro forma e utilizzo obsoleti e fuorvianti, garanti nella "teoria più teorica" di una uniformità non raggiungibile se non con interventi particolarizzati e discriminati per territori regionali, e poi da parte delle Regioni per aree aziendali e comunali;
b) la (non) disciplina dell’atto aziendale, trattato così male da sempre da essere uno dei documenti più simili nella sua stesura perché "copiato in classe" da un direttore generale all’altro, senza alcun impegno regionale e aziendale ad individuare cosa fosse davvero necessario, se non quello di ingigantire gli organici, piuttosto che ottimizzarli, e di procedere a conseguenti assunzioni e promozioni spesso di comodo politico;
c) la spesa storica e le logiche del riparto, passando da quello attuale a quello fatto secondo l’istituito fabbisogno standard nazionale (legge 42/2009 e d. lgs. 68/2011), e da lì quello regionale, da assumere tenuto conto di ciò che occorre per garantire i Lea e non già per conquistare o meno posizioni premiali per la politica che li eroga e critiche, a prescindere, da quelle che ad essa in quel momento si oppone ad essa.
Insomma, la sanità è di tutti. È della persona umana e, in quanto tale, va trattata solo con ineludibile riferimento ai criteri di eguaglianza, socialità e buona amministrazione, garanti dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie.
Tutto questo, nell’intento di ridisegnare da capo il Sistema Salute, cominciando ad individuare gli idonei a gestire la salute sul territorio certamente in modo diverso e con titoli effettivamente dimostrativi della capacità manageriale di quelli pretesi dal d.lgs. 4 agosto 2016 n. 171.