Tra regressione tariffaria ed extra budget: altolà alle distorsioni perché i Lea vanno sempre garantiti nel privato accreditato come nel pubblico

Il sistema della salute si avvia o no alla trasformazione che gli occorre per ritornare a essere tale, così come disegnato nel 1978? Questo è il problema!
Tante le questioni da risolvere. A cominciare dalla riscrittura dell’aziendalismo attraverso principi fondamentali statali che mettano al riparo dalle fantasie legislative regionali.
Del tipo:
a) quelle che hanno dislocato le case di comunità, ma anche le Cot e gli ospedali di comunità, senza implementare la loro disciplina legislativa del distretto, indiscutibile perno dell’assistenza di prossimità;
b) quelle attraverso le quali si sono inventati, sotto le più diverse e creative denominazioni (es. Azienda Zero, Lazio Zero, Alisa e via dicendo), gli enti cosiddetti intermedi, esempi di inutilità e confusione organizzativa, ma principalmente iniziative di sensibile violazione dell’autonomia imprenditoriale delle aziende sanitarie e della competenza assegnata per legge alle direzioni generali dei dipartimenti alla salute.
Per non parlare del finanziamento che, si spera, ormai prossimo all’abbandono della spesa storica, fondata sulla reiterazione acritica del criterio della quota pro capite ponderata su valori di un fabbisogno antiquariale, perché mai rilevato. Uno step cui si darà pratica attuazione con l’applicazione del federalismo fiscale che imporrà il finanziamento della salute attraverso i costi standard per Lea e il fabbisogni standard, diversificati per regioni, assistito dalla perequazione in favore di quelle più povere.
Il tema più rilevante sarà certamente quello di rivedere il rapporto pubblico-privato.
La pretesa verso il pubblico
Ciò in relazione al:
a) decadentismo della spedalità pubblica in senso proprio, ovvero fatta eccezione per i 51 Irccs che con la gestione aziendale pubblica c’entrano poco;
b) ripristino dell’influenza erogativa del distretto e delle strutture assistenziali intermedie;
c) alla riscrittura della medicina di famiglia, nel senso che ritorni davvero tale;
d) bisogno di rivedere i criteri selettivi del management aziendale, più premianti esperienze (spesso distruttive) e di valorizzazioni davvero inadeguate ad assicurare una reale capacità imprenditoriale richiesta ai direttori generali di aziende territoriali e ospedaliere, per non parlare delle universitarie tutte sine titulo autorizzativo nonostante l’apposita previsione legislativa.
Fermarsi qui sarebbe comunque un errore.
Non può tuttavia essere trascurata la necessità di rivedere la rotta in tema di finanziamento dell’erogazione privata, partendo dall’assoluto rispetto del criterio della concorrenza amministrata.
Il tema è quello di riprendere il sistema di regressione tariffaria che consentirebbe una liberazione delle liste di attesa in parte generate dall’assurda regola praticata dagli erogatori privati in regime di violazione della concorrenza pubblica. Ovvero di interrompere il servizio a carico del Ssn con il conseguimento del budget indipendentemente dalla durata dell’esercizio assicurato annualmente.
L’irrinunciabile corretta interpretazione delle leggi e dell’applicazione a sistema della giurisprudenza
Di conseguenza, occorre sottolineare che l’extra-budget e la regressione tariffaria sono due concetti giuridico-economici che vanno approcciati con un corretto percorso semantico.
Il primo (l’extra-budget) vorrebbe dire nella sanità - in una metodologia che trova nel significato di budget economico la disponibilità massima, pertanto invalicabile, delle risorse messe a disposizione di una controparte contrattuale sanità, solitamente un erogatore - una somma che supera quanto individuato come limite in un contratto. Da qui, sempre nell’organizzazione della tutela della salute, configura prestazioni rese oltre, per l’appunto, il budget e in quanto tali non retribuibili, neppure in via straordinaria.
È quanto afferma un’ampia giurisprudenza civilistica, amministrativa, contabile e costituzionale che non lascia spazio alcuno a diverse interpretazioni. Anzi comporterebbe, nell’ipotesi in cui un siffatto extra-budget fosse stato già corrisposto, la sua ripetizione per indebito, fermi restando i limiti temporali prescrittivi, con conseguenti responsabilità erariali di chi lo ha consentito.
La seconda (la regressione tariffaria) assumerebbe un lampante significato, ovvero indicherebbe un processo comportante la decrescenza economica di una tariffa convenuta. Insediato in una stretta comparazione con l’extra-budget starebbe a significare che si opera una diminuzione delle tariffe (di qualunque tipologia esse siano) sino a rimanere nei confini del budget concepito e negoziato.
Alle due anzidette nozioni, nel senso dell’incontestabile significato attribuito, ne va aggiunta una terza massimamente regolatoria del funzionamento dell’attività prestazionale del Ssn: la concorrenza amministrata. Ed è qui che entra in gioco l’accreditamento istituzionale e il conseguente contratto che le aziende sanitarie stipulano, in presenza del fabbisogno epidemiologico rilevato, con gli erogatori accreditati dai quali acquistare le prestazioni mancanti sino alla concorrenza di un budget, per l’appunto.
I diritti della persona, prima di tutto
A fronte di un così preciso perimetro legislativo e giurisprudenziale, è bene comprendere il corretto esercizio dei diritti.
Il primo è quello della persona. L’utenza del Ssn, in forza della sopravvenuta regola che insedia nell’ordinamento la concorrenza amministrata, ha diritto di pretendere l’erogazione dei Lea, a carico del sistema della salute fatta eccezione degli eventuali istituiti ticket, sia da una struttura pubblica che privata. Quella pubblica nella sua totalità; quella privata però contrattualizzata dall’azienda sanitaria di appartenenza ovvero da una azienda sanitaria territoriale, che sia espressione di un Ssr. Di conseguenza, sia l’una che l’altra, se operante in regime di spedalità, hanno l’obbligo di rendersi erogatori dei Lea per 365 giorni all’anno. Diversamente per quelle accreditate e contrattualizzate per la diagnostica, chimico-clinica e per immagini, ovvero per le prestazioni ambulatoriali, un tale obbligo recettivo-erogativo è limito alle giornate non festive.
L’altra faccia della medaglia della pretesa dei diritti prevede gli erogatori, i quali, tenuti ad assicurare una qualsivoglia prestazione compresa nel prontuario del Ssn e negoziata contrattualmente come fornitura da assicurare dall’azienda sanitaria di appartenenza, vengano retribuiti secondo le condizioni e tempi condivisi contrattualmente, a mente dell’art. 8 quinquies del vigente d.lgs. 502/92 e relative leggi di dettaglio regionale.
A ben vedere, una sintesi di regole chiare e inconfondibili, se non approcciate attraverso letture distorte e in malafede. E ciò è quanto avvenuto negli anni, esattamente dalla legge finanziaria per il lontano 2005, più esattamente di quanto sancito dal comma 171 dell’unico articolo di cui si componeva la legge n. 311/2004.
Da allora si è progressivamente mal gestito il rapporto erogativo, con conseguente profondo disagio:
a) dell’offerta ospedaliera pubblica, vittima di pronto soccorsi al collasso e posti letto mancanti;
b) dell’utenza, già disagiata da una medicina di famiglia che perdeva via via attenzioni per il paziente, che si trova con le porte chiuse anche degli erogatori accreditati/contrattualizzati a causa di una errata e strumentale lettura della regressione tariffaria, in presenza di pretese di pagamento degli extra-budget non soddisfatte, in linea con la giurisprudenza formatasi al riguardo.
Una condizione, quest’ultima, che ha consentito per decenni agli erogatori privati esuberanti, infrannualmente, l’erogazione di prestazioni contrattualizzate e quindi budgettate, di interrompere l’erogazione dei Lea convenuti. Ciò in aperta violazione della più generale regola della concorrenza amministrata che se da una parte comporta la equiparazione tra erogatori pubblici e privati dall’altra obbliga questi ultimi a una fornitura non dissimile da quella garantita dai primi, senza se e senza ma, con conseguente impegno erogativo, per esempio per l’assistenza ospedaliera, di 365 giorni. Ed è qui che subentra la nozione di regressione tariffaria, che impone la retribuzione massima del budget adeguando le prestazioni rese secondo un processo di adeguamento regressivo. Del resto nella formazione delle tariffe, fossero anche Drg, la loro definizione è costituita dalla somma delle condizioni di produttività dell’erogatore (personale, ammortamento degli investimenti, manutenzione attrezzature, farmaci indispensabili, servizi generali) incrementati di una percentuale, al netto del corso del personale) da aggiungere alla somma di detti valori economici da considerarsi un corretto e bastevole profitto aziendale. Se tale è la regola, ben si arguisce che sospendere le forniture, oltre che violare il regime legale e contrattuale della concorrenza amministrata, si continua a percepire indebitamente per il resto dell’anno il rimborso del personale, al lordo dei contributi, della tredicesima e del Tfr, nonostante l’interruzione di servizio.
Imporre l’ordine a questi assurdi, è la prima regola di una riforma, la quater. Quella che si ritiene indifferibile ma che nessuno fa.