Il “gap” delle tariffe: una simulazione sulle disparità tra Calabria e Lombardia per le terapie CAR-T

Le terapie cellulari avanzate con cellule immuno-effettrici geneticamente modificate (nella fattispecie terapie con cellule CAR-T) sono ora una realtà approdata alla pratica clinica. Il CAR-T è una rivoluzione clinica e tecnologica. La grande innovazione sta nell’aver dimostrato che è possibile modificare geneticamente le cellule del sistema immunitario per renderle più efficaci contro alcuni tipi di tumore del sangue. Gli sviluppi più avanzati hanno portato alla commercializzazione dei primi tre prodotti che hanno come bersaglio la molecola CD19, espressa in tutte le leucemie linfoblastiche acute e in altre malattie linfoproliferative, come i linfomi diffusi a grandi cellule B ed i linfomi mantellari.
I risultati danno una speranza concreta sul futuro e questa potrebbe essere una soluzione per tanti altri tumori ma non solo. Le cellule CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) sono linfociti T prelevati dal paziente al cui interno è inserito un gene artificiale che esprima la molecola CAR. Il CAR è una struttura chimerica, costituita da due molecole diverse: la porzione di un anticorpo, che riconosce l’antigene, cioè il bersaglio che si vuole aggredire, e porzioni co-stimolatorie, che danno l’input al linfocita di attivarsi contro quel bersaglio e di proliferare quando lo incontrano.
Questo approccio ha aperto una pagina nuova della medicina, perché si è passati dal farmaco, intese come un principio attivo ‘confezionato’ e pronto ad essere assunto, ad una terapia altamente personalizzata, dove i linfociti T sono estratti dal sangue mediante una procedura aferetica; quindi, congelati e inviati ad un laboratorio dell’azienda farmaceutica, dove sono modificati. Successivamente, sono analizzati per rispondere a specifici requisiti di qualità, e soltanto dopo questa validazione, tornano al centro che ha in cura il paziente. Dopo la somministrazione, proliferano e si mantengono attivi per diverso tempo, con la possibilità di ottenere remissioni, anche per lungo tempo, in oltre la metà dei pazienti trattati. Le terapie a base di cellule CAR-T sono quindi terapie vive, prodotte partendo dagli stessi linfociti T del paziente, che sono appositamente ingegnerizzati per esprimere sulla loro superficie il recettore chimerico dell’antigene (CAR), una struttura non presente in natura, costituta da un anticorpo monoclonale prodotto a partire dall’antigene di differenziazione CD19 delle cellule B, a sua volta accoppiato a un segnale di trasduzione. Le sfide delle terapie immunologiche rimangono tante e, per superarle e vincere la guerra al cancro, è necessario migliorare e rendere sempre più efficaci e sicure queste terapie e, dall’altro, applicarle a un numero sempre crescente di patologie.
È opportuno avere, nel contesto nazionale, un numero maggiore di Centri CAR-T per poter rendere accessibile il trattamento a tutti i pazienti che lo necessitano. Il più delle volte, molti pazienti si spostano in altre Regioni e questo provoca mobilità sanitaria passiva soprattutto da Sud Italia verso le regioni settentrionali. I centri autorizzati in Italia nei quali è resa disponibile l’erogazione della terapia CAR-T, sono distribuiti in gran parte al Nord. Le caratteristiche necessarie affinché una struttura possa disporre di tale terapia, sono state stabilite dall’AIFA: la certificazione del CNT in accordo con le Direttive UE, l’accreditamento per il trapianto allogenico, un centro di aferesi, un laboratorio per la criopreservazione con un’equipe qualificata e formata, la disponibilità di un’Unità di Terapia Intensiva (UTI), la presenza di un gruppo multidisciplinare idoneo alla gestione clinica del paziente e delle possibili complicanze. Al Sud, il Centro Unico Regionale Trapianti di Cellule Staminali e Terapie Cellulari “A. Neri” (CTMO), afferente al Grande Ospedale Metropolitano di Reggio Calabria, è stato il primo centro ad offrire questo tipo di trattamento.
L’Università degli Studi di Napoli Parthenope” in collaborazione con il CTMO ha avviato un progetto di ricerca sul tema CAR-T, analizzando le principali caratteristiche sulla generazione di risorse, del finanziamento e della gestione di questo tipo di terapia, occupandosi altresì dello sviluppo e dell’andamento dei progressi clinici dei pazienti e dell’aspetto organizzativo. Per questa tipologia di terapia cellulare, bisogna focalizzarsi anche sull’aspetto logistico, è doveroso affermare che ci sono delle differenze territoriali all’interno del nostro Paese che generano dei gap notevoli. Molti pazienti decidono di spostarsi per i loro trattamenti altrove nonostante le enormi opportunità che la regione d’appartenenza possa sicuramente garantire; questa frattura territoriale genera delle lacune che sono invalidanti poiché motivo di disparità che si traduce in un quantitativo di euro in meno che incide sul bilancio delle strutture sia pubbliche che private.
In Calabria, in linea generale, il valore di una singola prestazione del percorso di cura di un paziente CAR-T differisce dal valore di una stessa prestazione, effettuata in Lombardia. Nel processo diagnostico è doveroso effettuare delle analisi per un’anamnesi completa e attenta. Per poter garantire questo, ci sono degli esami da valutare nella fase pretrattamento CAR-T, nella maggior parte degli esami l’importo per sostenere quest’ultimi è più basso in Calabria rispetto la Lombardia poiché si denota come questi siano più analoghi alle tariffe nazionali. Ad esempio, per un esame emocromocitometrico, la tariffa nazionale è stabilita a €3.17 e ritroviamo la stessa situazione in Calabria. Al contrario, in Lombardia è più alta ed è stabilita per €4.05. O ancora, per la ricerca nel sangue del virus epatite C (HCV) il costo in Calabria è pari a €77,47 e in Lombardia a €110,85. Questi sono solo alcuni dei risultati emersi dalla nostra analisi, la quale è invece ampiamente descritta - insieme agli risultati ottenuti – in un articolo scientifico attualmente in fase di revisione presso una rivista accademica di management sanitario.
Questo ci fa comprendere come i tariffari regionali in Calabria non siano adeguatamente aggiornati, creando disparità con le altre regioni. Tali incongruenze, dunque, generano deficit economici poiché con un medesimo paziente la Lombardia avrà un rimborso maggiore a parità di costi da sostenere per l’esecuzione di queste analisi cliniche. In particolare, la mobilità passiva sanitaria per i pazienti e per i loro caregiver verso l’altra regione richiede un ingente quantità di denaro generata dai costi dello spostamento stesso e similmente per il tempo di permanenza nella città di destinazione, per la ripetizione all’anno dello stesso viaggio e per spese di vitto e alloggio (addizionando il tutto alle cure per i pazienti oncologici di per sé elevato, si stima che il costo di una terapia CAR-T sia di circa €300.000). Posto che sia lampante che le strutture debbano essere ottimizzate per la massima disponibilità da parte dei pazienti per questo tipo di terapia è altrettanto ovvio che bisogna poter rendere minimo, se non inesistente, questo gap territoriale. Ad esempio, il mancato spostamento genererebbe in automatico un’acquisizione maggiore di tempo a disposizione per le persone in cura.
Nello specifico, esaminando le regioni di riferimento, Calabria-Lombardia, che offrono in strutture all’avanguardia la medesima terapia cellulare CAR-T, sarà certamente palese che, se un paziente decidesse di migrare verso territorio lombardo, a pagarne le spese sarebbe evidentemente la Calabria perché peggiorerà notevolmente il budget delle prestazioni in favore alla regione di destinazione. La produzione del deficit per le regioni del Sud-Italia è spesso il risultato dei costi della mobilità. La domanda ridotta ed i maggiori costi da sostenere comportano, quindi, non solo un minor fatturato rispetto alle regioni settentrionali, ma anche una riduzione del budget da investire sul territorio. Vengono a mancare, dunque, risorse finanziarie investibili nuovamente.
Rilanciare il sistema sanitario del Mezzogiorno è fondamentale per tutti i cittadini e per tutti i pazienti. La Calabria, ad esempio, è nota per le eccellenti equipe mediche: a questo punto non è da sottovalutare che uno degli ospedali che pratica il tipo di terapia cellulare CAR-T è situato proprio a Reggio Calabria come precedentemente affermato. L’obiettivo della collaborazione e della nascita del progetto di ricerca tra CTMO con il prof. Massimo Martino e l’Università Parthenope, è quello di informare, in maniera adeguata, sulla terapia con CAR-T e di creare una rete di comunicazione tra ospedali e associazioni di medici, con lo scopo di proporre in maniera adeguata questo tipo di terapia innovativa.

*Università degli Studi di Napoli Parthenope
** CTMO Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Calabria