Ricetta per far decollare (finalmente) l'assistenza integrata in Italia

Il termine Assistenza integrata (Integrated Care) è oramai comunemente adottato in tutto il mondo e implica un atteggiamento propositivo mirato a superare la frammentazione nella fornitura di servizi all'interno dei sistemi sanitari. Infatti lo scarso coordinamento delle cure è spesso un grave problema per i pazienti che necessitano di fruire dei servizi sanitari. Sebbene il principio alla base dell'AI sia assai semplice, cioè combinare le parti per formare un tutt’uno, la sua attuazione è molto più controversa. Come spesso accade nella letteratura scientifica internazionale, AI è diventato nel corso degli anni un concetto accattivante e già un decennio fa erano state individuate oltre 175 definizioni; un numero enorme, probabilmente generato dalla sua natura multidisciplinare e polispecialistica, a cui si è aggiunta di recente un’ulteriore definizione da parte dell’Oms. Il numero sempre crescente delle definizioni è in qualche modo correlato alle sempre più molteplici applicazioni dell’AI. Oltre alle definizioni classiche, molti nuovi modelli di AI si sono recentemente focalizzati su specifici gruppi di pazienti cronici, in particolar modo anziani e soggetti fragili che necessitano di assistenza anche dal punto di vista sociale. Ciò riflette la sfida principale dei sistemi sanitari attuali nei paesi sviluppati, ovvero la crescente domanda di salute e quindi un incremento della spesa socio-sanitaria indotta dall'invecchiamento della popolazione generale, con un numero sempre crescente di soggetti con comorbilità croniche plurime (fisiche e mentali) che richiedono al contempo un supporto sociale. Una definizione esaustiva di AI dovrebbe pertanto racchiudere a questo punto il coordinamento di tutti i servizi sanitari e sociali potenzialmente utili per fornire le cure migliori a ciascun paziente, al fine di ottenere un'assistenza continuativa multidisciplinare in grado di superare gli storici confini fra la rete di servizi erogati sia sul territorio sia in ospedale.
Secondo i principi dell’economia aziendale l'integrazione fra servizi sanitari può essere orizzontale o verticale. La prima può essere raggiunta quando l'AI è applicata ai vari servizi erogati nello stesso tipo di assistenza (ad esempio fra ospedali locali), la seconda quando l'AI si applica ai servizi erogati in diversi tipi di assistenza (ad esempio distretti territoriali e reparti ospedalieri). Inoltre, secondo le scienze sociali le strategie di AI possono mirare a tre diversi livelli di erogazione di servizi: micro per i singoli pazienti, meso per i gruppi di pazienti (ad esempio anziani con problemi di salute fisica e/o mentale) e macro per le intere popolazioni. Poiché gli interventi di AI solitamente coinvolgono team multi- e inter-disciplinari, la gestione integrata dei casi è considerata il nuovo paradigma lavorativo per garantire il coordinamento tra diversi professionisti, tenersi regolarmente in contatto con i pazienti o i loro badanti e, in ultima analisi, ridurre i costi sanitari e sociali. Inoltre, come prevedibile, le nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione sono spesso citate come strumenti preziosi per favorire l'AI nei servizi sanitari moderni. In sintesi, sebbene nessun modello o definizione univoca di AI si adatti a tutti i contesti, le aspettative sull’AI sono sempre più diffuse in Europa.
Il dibattito sulla AI è in gran parte alimentato dal perdurante scollamento fra la richiesta in continuo aumento dei bisogni sanitari per le malattie croniche dal lato della domanda e l’architettura dei sistemi sanitari ancora in gran parte disegnata sui servizi per acuzie dal lato dell'offerta. Questo divario potrebbe persino mettere più a rischio la salute dei pazienti con poli-patologie che ricevono indicazioni e/o trattamenti contrastanti dai diversi operatori sanitari coinvolti nelle cure. In questo periodo di forti pressioni di bilancio sui sistemi sanitari di tutta Europa, l'AI è stata spesso invocata come soluzione omnicomprensiva; sotto questo aspetto, il dibattito sull'AI è stato fortemente influenzato dai diversi tipi di sistemi sanitari esistenti nei paesi europei. I sistemi di assicurazione sanitaria obbligatoria (c.d Bismarckiani, vedi Germania e Francia) hanno tradizionalmente molti più attori rispetto ai Servizi sanitari nazionali (c.d. Beveridgiani, vedi il Nhs inglese e il nostro Ssn); di conseguenza, questi ultimi sono terreno più fertile per l’AI.
In generale, quando gli incentivi finanziari di specifici attori sono sfavorevoli a strategie di AI, è assai improbabile (per non dire impossibile) riuscire ad arrivare a una condivisione degli obiettivi, in quanto gli interessi finanziari delle organizzazioni coinvolte rimangono quasi sempre il loro criterio di orientamento prevalente. In particolare, il finanziamento è un problema da affrontare in tutti i modelli di AI quando si cerca di coinvolgere i servizi sociali posizionati al di fuori dei sistemi sanitari (ad esempio quelli comunali). In ultima analisi, le iniziative di AI potrebbero anche rivelare bisogni insoddisfatti di pazienti cronici sia all'interno che al di fuori dell'assistenza sanitaria, inducendo costi aggiuntivi piuttosto che risparmi generati da ricoveri ospedalieri evitabili e/o duplicazioni di test diagnostici. In generale, è probabile che l'invecchiamento della popolazione abbia messo maggiormente sotto pressione i servizi sociali di paesi di tradizione latina come l'Italia e la Spagna, storicamente caratterizzati da una forte cultura familiare, in cui i parenti sono soliti svolgere il ruolo di badanti all’interno del nucleo familiare qualora necessario.
Sotto il profilo metodologico, è assai difficile dimostrare l'efficacia degli interventi di AI sulla base di prove scientificamente rigorose, in quanto le variabili di esito degli studi organizzativi e i loro risultati empirici sono difficilmente confrontabili con la c.d. pratica clinica abituale, che può variare molto anche all'interno dello stesso sistema sanitario a livello locale; ciò rende il disegno degli studi sull’AI assai discrezionale e i loro risultati difficilmente estrapolabili ad altri contesti.
Sotto il profilo organizzativo i servizi sanitari sono abbastanza peculiari poiché la loro struttura di potere è in qualche modo invertita rispetto alla maggior parte degli altri settori. Infatti i professionisti sanitari posti ai livelli più bassi hanno solitamente maggiore influenza sui processi decisionali quotidiani rispetto a quelli ai livelli gerarchici superiori. Di conseguenza, è assai più probabile che i tentativi di modifiche nella pratica clinica abbiano successo ottenendo la fiducia dei professionisti attraverso passaggi incrementali bottom-up piuttosto che con direttive gerarchiche top-down. Peraltro, il primo approccio mal si adatta con l'atteggiamento tipico anche in sanità dei politici, che si aspettano sempre di ottenere risultati immediati attraverso iniziative che colpiscono l’opinione pubblica, spesso pilotate da top manager da loro appositamente nominati. Per le stesse ragioni di carattere organizzativo, anche il ruolo emergente dei case manager collegato all’AI è oggetto di discussione: piuttosto che aggiungere nuove figure professionali per superare i confini tra i servizi, un maggior coinvolgimento del personale già in campo potrebbe essere la strategia più efficace per migliorare un approccio di squadra favorevole all'AI. La creazione di una cultura di AI che allinei i professionisti esistenti ridurrebbe anche la confusione dei ruoli.
Riassumendo, l’AI è l’ennesimo esempio di concetto di buon senso che inizialmente suscita un entusiasmo diffuso fin anche eccessivo, trovando successivamente una barriera (quasi insormontabile) in tentativi di ricerche spesso inutili, per poi sfociare in un dibattito circolare senza fine. Col passare del tempo l'AI è diventata una sorta di concetto filosofico, sul quale è davvero difficile non concordare. L'integrazione dei servizi delle cure dovrebbe essere una caratteristica imprescindibile dei sistemi sanitari nei paesi sviluppati, motivo per cui la carenza di AI è davvero disarmante. Le ragioni principali della persistente debolezza dell'AI nelle nazioni dell'Europa occidentale derivano da scelte discutibili di politica sanitaria effettuate in tempi più o meno recenti. In queste sede ne ricordiamo almeno due.
1.Il mantra politico della concorrenza di mercato è probabilmente il più emblematico. Infatti l'assistenza sanitaria è un classico esempio di fallimento del mercato nella teoria economica, sia dal lato della domanda che dell'offerta; pertanto, il mito della concorrenza in sanità è del tutto ingiustificato e ha richiesto un forte sostegno ideologico fin dal primo tentativo inglese ai tempi della Thatcher. Tutte le iniziative che incoraggiano gli operatori sanitari a competere fra loro tendono per definizione a scoraggiare l'AI sia verticale che orizzontale. Inoltre, l'adozione diffusa di tariffe arbitrariamente fissate genera distorsioni nell'allocazione delle risorse finanziarie fra le organizzazioni sanitarie, indotte da comportamenti inevitabilmente opportunistici (ad esempio la specializzazione in ricoveri ospedalieri più remunerativi e/o meno costosi); di conseguenza, il finanziamento basato sulle attività tramite tariffe può solo indebolire l'AI, scoraggiando il coordinamento e le sinergie tra i fornitori di servizi sanitari.
2.L’inquadramento professionale dei Medici di medicina generale (o di famiglia che dir si voglia) è un'altra causa storica della debolezza dell'AI in tutti i principali sistemi sanitari dell'Europa occidentale. Infatti, a differenza dei loro colleghi ospedalieri, che sono solitamente lavoratori dipendenti, i Mmg sono tuttora prevalentemente liberi professionisti che lavorano nella maggior parte dei casi nei propri studi medici. Poiché la coabitazione (fisica e virtuale) degli operatori sanitari favorisce il lavoro di squadra e la condivisione delle informazioni, fattori critici di successo determinanti per l'AI, le singole organizzazioni su larga scala sono diventate una priorità oramai diffusa per poter erogare un'assistenza territoriale al passo coi tempi.
Coerentemente, avanziamo quindi quattro semplici proposte per rafforzare l'AI in una prospettiva di politica sanitaria comune nella Ue.
a. Il Ssn dovrebbe essere privilegiato come modello europeo di riferimento rispetto a quello mutualistico/assicurativo, in quanto sistema sanitario più favorevole all'AI sia sotto il profilo del finanziamento che dell'erogazione.
b. La pianificazione e il budget dovrebbero rappresentare la cultura più indicata per gestire i Ssn, al posto di quella divisiva della concorrenza e della fissazione dei prezzi.
c. I Ssn europei futuri dovrebbero fondere i bilanci sanitari e sociali per integrare i due tipi di servizi, aggiungendo la S di sociale all’acronimo in modo non meramente formale.
d.Tutti i professionisti sanitari e sociali dovrebbero essere dipendenti dei Ssn al fine di poter supervisionare più efficacemente la loro attività in una logica di AI.
In questa prospettiva la grande sfida del futuro sarebbe quella di sviluppare una strategia efficace per limitare l'influenza politica e la burocrazia amministrativa negli Ssn, le più gravi minacce motivazionali insite nei settori pubblici. Ponendo al centro del sistema la salute delle popolazioni come obiettivo primario, l'organizzazione dei Ssn dovrebbe essere ispirata alla collaborazione sistemica fra enti erogatori dei servizi sanitari e sociali, che dovrebbero sforzarsi di aggiungere ai propri operatori competenze di comunicazione e organizzazione oltre a quelle acquisite nei rispettivi corsi di formazione. In generale, una cultura collaborativa diffusa dovrebbe rendere tutti gli operatori pienamente consapevoli del fatto che la salute dei pazienti deve essere il loro interesse primario, mentre tutti gli incentivi finanziari non indirizzati inequivocabilmente al miglioramento di obiettivi di salute dovrebbero essere cancellati.

* Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Irccs