La mobilità dei pazienti oncologici: inquadramento, determinanti e prospettive di riorganizzazione sanitaria

La mobilità sanitaria contribuisce a pregiudicare l'equilibrio economico-finanziario del Ssn e rende più difficoltosa la programmazione sanitaria regionale e anche nazionale (Fattore et al., 2014 ; Balia et al., 2017 ). Il fenomeno diviene ancora più critico sul piano sociale se riguarda patologie come quelle oncologiche. Benché i tassi di guarigione siano in aumento, i tumori rappresentano la seconda causa di morte in Italia (Airc, 2020 ) e una patologia a elevata incidenza, dal momento che, nel corso della vita, colpisce un uomo su due e una donna su tre. La mobilità, dunque, merita attenzione innanzitutto perché potrebbe segnalare un deficit nel rispondere ad un bisogno di salute della massima gravità, caratterizzato da un forte impatto sulla qualità della vita del paziente e della sua famiglia. In secondo luogo, la mobilità dei pazienti può innescare circoli viziosi di progressivo depauperamento delle risorse a disposizione, in termini di competenze cliniche disponibili, investimenti tecnologici e opportunità di ricerca. Infine, l’area oncologica è infatti contraddistinta da percorsi di cura spesso differenziati a seconda degli organi colpiti e della stadiazione; la riuscita dei trattamenti è legata non solo alla qualità del singolo atto clinico, ma anche alla gestione complessiva di un patient journey di medio-lunga durata. Quest’ultimo è caratterizzato da numerosi snodi (diagnosi, fase chirurgica, fase medica, riabilitazione, follow up, ecc), che, se effettuati in regime di mobilità inter-regionale, rendono l’efficacia della cura ancora più difficile se non opportunamente organizzata. Questi elementi rappresentano il punto di partenza del progetto di ricerca svolto dal Cergas Bocconi. Lo studio, dopo un approfondimento quali-quantitativo del fenomeno, ha individuato concrete proposte di riorganizzazione dei Servizi Sanitari Regionali per ridurre i flussi di mobilità passiva in oncologia, attraverso interviste a clinici e policymaker impegnati nelle reti oncologiche di cinque regioni (Calabria, Sicilia, Campania, Puglia, Basilicata) in relazione a quattro tipologie di tumore: polmone, colon retto, mammella e rene.
Nel 2019, i ricoveri ordinari acuti con diagnosi oncologica in mobilità interregionale sono stati 54.554, pari all’11% delle ospedalizzazioni in mobilità e al 10% dei ricoveri per patologie oncologiche. A questi pazienti possiamo sommare i 12.523 malati che hanno usufruito di cure in regime di day hospital fuori dalla propria regione di residenza. Tra 2015 e 2019, la mobilità oncologica presenta volumi pressoché stabili, a testimonianza della difficoltà incontrata dal Ssn nel contenere il fenomeno. I dati 2020 non sono ancora disponibili. Si può presumere, comunque, che i numeri della mobilità oncologica abbiano registrato una flessione durante i mesi della pandemia. È però altrettanto probabile che le cause profonde della mobilità oncologica non siano state rimosse nel frattempo. È quindi molto importante riflettere ora sul fenomeno, vista l’ingente quantità di risorse che saranno rese disponibili grazie ai fondi del Next Generation EU : tali fondi rappresentano un’occasione irripetibile di trasformazione per l’Ssn che deve comportare, tra le altre cose, un rafforzamento dell’efficacia ed equità della presa in carico oncologica.
Dall’analisi del saldo di mobilità di quattro patologie oncologiche di particolare rilevanza (tumore al polmone, colon retto, mammella e rene) , si evince come, intuitivamente, il dato di mobilità tenda a rispecchiare il livello di specializzazione del trattamento: per i tumori alla mammella e al colon retto la percentuale di ricoveri in mobilità risulta infatti leggermente inferiore ai ricoveri oncologici complessivi; è il caso opposto invece per i tumori a polmone e rene. Inoltre, tassi di fuga elevati risultano spesso associati a valori di casistica media per centro inferiori alle soglie nazionali di clinical competence. Questo è particolarmente vero per i tumori al polmone, rene e colon retto, mentre meno evidente per quello alla mammella.
Le evidenze raccolte attraverso le interviste confermano le analisi quantitative e aggiungono alcune riflessioni sulle principali criticità percepite: (i) dispersione della casistica tuttora molto elevata con conseguente frammentazione dell’offerta; (ii) difficoltà significativa in termini di accesso a chiari percorsi di diagnosi e cura, principalmente a causa dell’assenza di strumenti di governo clinico condivisi e della mancata integrazione funzionale tra Mmg, oncologi, chirurghi e farmacisti; (iii) presenza, in alcuni contesti specifici, di fenomeni di inapproppriatezza; (iv) scarsa reputazione delle strutture regionali, a causa di una comunicazione inefficace sia lato pazienti sia lato professionisti (Mmg e specialisti), talvolta non ancora informati delle attività delle reti oncologiche e del loro valore aggiunto per il paziente. La scarsità dei concorsi alimenta invece la “fuga dei cervelli”: i giovani medici si indirizzano verso i grandi centri del Nord che offrono maggiori possibilità di crescita professionale. Quest’ultimo punto ci ricorda che esistono fattori pull oltre che push: la maggiore attrattività relativa degli ospedali lombardi, veneti, emiliano-romagnoli, toscani e laziali enfatizza le carenze sopra riportate. In alcuni casi, il Ssn nel suo complesso presenta o ha presentato fino al recente passato degli incentivi finanziari volti a ricercare sempre più attivamente i pazienti extraregionali. Si pensi all’assenza o alla minore presenza di budget per i pazienti in mobilità, o all’attribuzione di fondi di ricerca corrente degli istituti più attrattivi.
Per arginare il fenomeno, le regioni del Sud, seppur con gradi di intensità e stadi di avanzamento molto diversi, stanno mettendo in campo numerosi strumenti. Una tendenza trasversale (osservata in Basilicata, Campania, Puglia, Sicilia) è un più deciso rafforzamento degli strumenti di governo clinico tramite la definizione di Pdta regionali. In quasi tutti i contesti analizzati (Calabria, Sicilia, Campania, Puglia) è stata elaborata una definizione condivisa tra professionisti e Regioni degli standard organizzativi, strutturali e clinici per i centri di riferimento per le singole patologie oncologiche. Questo passaggio sta creando i presupposti per diminuire la frammentazione della casistica, già in corso in alcuni contesti, anche grazie a due interventi di rafforzamento: il monitoraggio periodico svolto da soggetti terzi (es. Agenas) o l’esercizio della leva tariffaria. In particolare, in Campania e Sicilia si prevede il riconoscimento della tariffa Drg solo se l’intervento è svolto nei centri riconosciuti della rete oncologica. In Campania, Sicilia e Puglia sono stati attivati o sono in fase di attivazione momenti di confronto multidisciplinare e multi professionale, con l’avvio di alcune interessanti soluzioni tecnico-organizzative; ad esempio, piattaforme per il tracciamento e/o il raccordo del percorso del paziente, avviato dalla segnalazione del MMG verso le fasi della diagnostica e della presa in carico fast track nei centri specializzati. Infine, le interviste hanno fatto emergere iniziative regionali più circoscritte riguardanti l’investimento in dotazioni tecnologiche e la configurazione di equipe chirurgiche mobili, per favorire processi di knowledge transfer sul territorio.
Tuttavia, non è solamente una questione di quali strumenti utilizzare. È ugualmente importante strutturare una road map che indichi quale azione mettere in campo in ciascuna fase, specificando attori, funzioni e responsabilità all’interno della rete.
In generale, appare evidente come il ruolo della Regione risulti determinante nella fase di progettazione della rete e dei suoi “confini”: l’individuazione dei centri di riferimento, la formalizzazione dei ruoli e degli strumenti da utilizzare, l’utilizzo della leva tariffaria e l’attività di monitoraggio periodico sono funzioni essenziali.
È altrettanto importante garantire, nella tecnostruttura sanitaria regionale, la presenza di momenti di confronto di professionalità con esperienza comprovata in ambito oncologico, in modo che possano raccordare i professionisti da un lato e l’indirizzo politico-strategico dall’altro, assicurando il presidio dell’area oncologica nella programmazione sanitaria regionale.
Il ruolo delle aziende sanitarie e del relativo top management risulta cruciale sia nella fase di progettazione e definizione della rete, che nella fase operativa e di implementazione: soprattutto per riorganizzare il personale, i sistemi di accesso, le agende e disponibilità dei professionisti, ma anche le dotazioni strutturali come posti letto e spazi fisici. Da non sottovalutare gli aspetti di comunicazione interna ai professionisti ed esterna nei confronti dei pazienti.
La corretta sequenzialità degli interventi acquista dunque un ruolo rilevante nel creare le condizioni abilitanti per una rete oncologica efficace. La disponibilità di risorse finanziarie può ovviamente aiutare per finanziare formazione, software, attività cliniche e progettualità di rinforzo ai percorsi.
In conclusione, possiamo riassumere come segue le principali proposte di riorganizzazione necessarie per limitare il fenomeno della mobilità passiva delle regioni del Sud. Molte di esse sono strettamente legate al percorso di rafforzamento delle Reti Oncologiche intrapreso da diverse realtà.
•La definizione di patient pathway regionali per le principali patologie oncologiche, supportato da adeguati strumenti ICT.
•La definizione di metriche di valutazione e requisiti organizzativi strutturali e clinici per i centri oncologici e la loro formalizzazione in atti ufficiali di programmazione sanitaria.
•L’approvazione di sistemi di verifica dei requisiti attraverso un monitoraggio periodico esercitato da soggetti regionali su dati validati da terzi.
•L’implementazione diffusa di momenti strutturati di confronto multidisciplinare / multi-professionale durante il percorso dei pazienti.

* Cergas Bocconi