Coronavirus/Operations in tempo di crisi: le 10 lezioni apprese dalle Aziende sanitarie

Un ospedale, per poter rispondere ai bisogni dei pazienti, ha la necessità di utilizzare nei tempi corretti una serie di risorse scarse: posti letto, attrezzature tecnologiche, personale con competenze cliniche adeguate, dispositivi medici, tamponi, referti diagnostici, ecc. Uno dei temi più rilevanti per il management delle Aziende sanitarie è proprio la gestione dei flussi dei pazienti in modo tale da acquistare, rendere disponibili e utilizzare queste risorse scarse nei tempi e nei modi giusti per garantire le migliori cure. La gestione dei flussi dei pazienti e delle risorse scarse è uno dei temi più rilevanti della gestione delle operations, ossia delle attività di produzione dei servizi sanitari, negli ospedali. Gli strumenti e le logiche di management delle operations sono utilizzati quando l'entità dei pazienti che arriveranno in ospedale è conosciuta (ad es. per i pazienti con appuntamento o ricovero programmato) o "prevedibile" sulla base di serie storiche di anni (ad es. per i pazienti urgenti in pronto soccorso).

Ma cosa è cambiato con l'emergenza COVID-19?
Questa malattia è stata del tutto nuova e sconosciuta, per cui le Aziende sanitarie hanno dovuto velocemente adattare la gestione delle loro operations per fronteggiare la crisi e governare i flussi dei pazienti, cercando di sfruttare ogni elemento di prevedibilità che man mano emergeva dalla situazione per riorganizzare efficacemente le proprie attività produttive. Le decisioni sono state prese giorno per giorno, con la flessibilità necessaria per adattare l'azione all'andamento della pandemia.

Questo contributo propone una riflessione sulle prime 10 lezioni apprese dalla gestione dell'emergenza in ospedale attraverso un confronto con i top manager di sette Aziende sanitarie pubbliche delle Regioni più colpite dalla pandemia: Lombardia, Emilia Romagna, Toscana e Piemonte. L'emergenza, infatti, ha promosso l'adozione di logiche e strumenti di gestione delle operations che risulteranno preziosi tanto nella gestione della Fase 2 di ritorno progressivo alla normalità, sia nell'eventualità che avvengano nuove ondate epidemiche.

1.Informazioni a supporto delle decisioni. Tutte le Aziende hanno affrontato la crisi con l'istituzione di una task force (unità di crisi) incaricata di identificare le strategie aziendali di risposta alla pandemia. Per supportarne le decisioni, si è rivelata decisiva la reportistica creata ad hoc per analizzare i flussi dei pazienti Covid e non-Covid. La predisposizione di flussi informativi on time è stata indispensabile per prendere decisioni basate su evidenze cliniche e organizzative che si aggiornavano continuamente. La reportistica non ha richiesto investimenti per l'acquisto di nuove tecnologie, ma è cruciale: una selezione accurata dei dati e degli indicatori, recuperando le informazioni dai sistemi di controllo aziendali già esistenti e la loro "digitalizzazione" se ancora gestite su supporto cartaceo.

2.La gestione dei pazienti nella rete ospedaliera. Le aziende hanno diversificato la risposta: i) creando un vero e proprio "ospedale Covid nell'ospedale", separando i flussi dei pazienti infetti dai flussi dei pazienti non-Covid; ii) dedicando ospedali ai pazienti Covid e istituendo ospedali "Covid-free". Per le attività ambulatoriali urgenti e della diagnostica per immagini sono stati previsti percorsi separati tra pazienti Covid e non-Covid. Per le attività "salvavita", come quelle relative alle patologie tempo-dipendenti oppure i tumori, sono stati promossi anche accordi con altri ospedali pubblici e privati per operare nei tempi corretti i pazienti che ne avevano necessità.

3.La riorganizzazione dei reparti degli ospedali. In tutte le aziende l'emergenza ha reso evidente come la tradizionale organizzazione per reparti specialistici non fosse coerente con la necessità di gestire pazienti infetti. I principi di riorganizzazione delle aree di degenza per intensità di cura (instabilità clinica e complessità assistenziale) si sono rivelati indispensabili per rispondere alle necessità assistenziali dei pazienti Covid e garantire l'ottimale allocazione delle risorse umane: terapie intensive, aree ad alta intensità con postazioni monitorate e con la disponibilità di ventilatori, aree di degenza ordinaria, aree di degenza a bassa intensità di cura per pazienti in condizioni di remissione della malattia.

4.La riprogettazione degli spazi fisici. La separazione dei flussi tra pazienti Covid e non-Covid e la definizione delle specificità tecniche necessarie per l'assistenza dei pazienti a diversi livelli di intensità ha richiesto una profonda ridefinizione dei lay out e degli spazi, con l'apertura di nuove aree di degenza per pazienti Covid anche nell'arco di una sola notte. Elementi fondamentali e basilari per la riprogettazione degli attuali ospedali sono stati la capacità di modificare e separare interi reparti e ali, la predisposizione di sistemi di monitoraggio e ventilazione, la creazione di camere isolabili e a pressione negativa. Modularità e flessibilità saranno criteri irrinunciabili nella progettazione e costruzione di nuovi ospedali.

5.Fuori l'ospedale. La separazione dei flussi dei pazienti Covid e non-Covid deve permeare l'intero processo di cura del paziente non solo dentro ma anche fuori l'ospedale. Tutte le aziende hanno definito percorsi di dimissione dei pazienti Covid in strutture dedicate a: i) minori livelli di intensità di cura (low care), ii) riabilitazione polmonare intensiva, iii) Covid patient hotel (albergo sanitario), ossia posti di degenza alberghiera dedicati a pazienti Covid stabili ma ancora positivi che non possono essere dimessi direttamente a domicilio per non creare ulteriori condizioni di contagio.

6.La rete dei laboratori per i tamponi. Nei casi di pandemia, la tempestività e l'efficienza della risposta diagnostica richiede la distribuzione sulla maggior parte dei laboratori della rete regionale delle attività di microbiologia per l'analisi dei test o tamponi, in prossimità degli ospedali e dei territori che devono trattare i pazienti infetti.

7.L'ottimizzazione dei tempi di risposta per i tamponi. La riorganizzazione delle procedure di invio dei tamponi, la definizione di standard di servizio e l'ordine di priorità per urgenza delle risposte relative all'esito, consentono l'ottimizzazione di risorse scarse come tecnologie e personale di laboratorio, oltre che migliorare l'utilizzo dei posti letto per i pazienti Covid.

8.I Dispositivi di Protezione Individuale (DPI). I DPI sono lo scudo a difesa della sicurezza degli operatori e dei pazienti. I parametri di utilizzo dei DPI sono decisi dalle strutture tecnico-sanitarie (OMS, ISS e servizi di prevenzione e protezione delle stesse aziende). Gli staff di alcuni ospedali hanno impostato un semplice modello excel per poter automatizzare questa distribuzione, garantendo la corretta allocazione di queste risorse scarse a ciascun reparto e a ciascun operatore e liberando il personale dei reparti dalle attività di conteggio e invio delle richieste di DPI per poter dedicare la propria attenzione all'attività assistenziale.
9.Le competenze professionali. Le competenze dei clinici e delle professioni sanitarie sono indispensabili per una risposta efficace alla pandemia. Da un lato, il SSN deve uscire dalla situazione di cronico shortage di professionisti. Dall'altro, le aziende devono utilizzare sistemi di mappatura e gestione delle competenze specialistiche che consentano di mantenerle e valorizzarle nel corso del tempo, così come arricchirle con temi di gestione delle emergenze e delle epidemie.

10.Tecnologie. L'emergenza ha evidenziato l'alto potenziale della tecnologia e una relativa velocità di adozione sia nella risposta ai bisogni dei pazienti Covid (robot per assistenza e monitoraggio, tele-diagnostica, ecc.), sia per garantire in sicurezza i servizi ambulatoriali ai pazienti che necessitano di portare avanti terapie, cicli di visite o attività di controllo sanitario (ad es. telemedicina e teleconsulto). La diffusione di queste tecnologie nelle aziende sanitarie è ancora scarsa. E' necessario potenziare questi strumenti per renderli disponibili non solo nei momenti di crisi, ma integrarli come ordinari strumenti di supporto all'erogazione di servizi sanitari anche nelle fasi successive della pandemia.

*Dipartimento di Economia, Management e Metodi Quantitativi
HEAD - Centro di Ricerca e Alta Formazione in Health Administration
Università degli Studi di Milano