Nuovo Sistema di Garanzia dei Lea: sarà vera gloria?

Il distocico "parto" del Patto per la Salute 2019-2021, venuto alla luce quasi 9 mesi dopo il termine fissato, è stato notevolmente rallentato dallo scontro Governo-Regioni su Piani di rientro e commissariamenti, ovvero le bocciature delle Regioni sul monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza (Lea), attività indispensabile esercitata dal padre (Governo) per garantire che la "paghetta" assegnata ai figli (Regioni) si traduca realmente in servizi sanitari per cittadini e pazienti.
Dal 2007 lo strumento per monitorare i 3 macro-livelli dei Lea (prevenzione, assistenza distrettuale e ospedaliera) è la cosiddetta "griglia Lea" che segna il destino di ciascuna Regione: promossa, rimandata o bocciata con rinvio al Piano di rientro, sino al commissariamento. Tuttavia, questo strumento si è progressivamente "appiattito" sino a diventare inadeguato per elaborare la pagella annuale delle Regioni sulla reale erogazione dei Lea per varie ragioni. Innanzitutto, la griglia Lea ha modeste capacità di fotografare gli inadempimenti regionali, sia per il numero limitato di indicatori (poche materie da portare all’esame), sia per la rilevazione che avviene tramite autocertificazione delle Regioni (una sorta di interrogazione programmata con scrutinio autogestito). In secondo luogo, tali capacità si sono ridotte nel tempo per la relativa stabilità della griglia: infatti, indicatori e soglie non hanno subìto negli anni rilevanti variazioni e dal 2015 le Regioni portano all’esame sempre le stesse materie. Infine, la soglia di adempimento rimane invariata: per essere promossi bastano 160/225 punti, ovvero poco più di un 7 a scuola. In altre parole, le Regioni autocertificano e il Governo attesta l’erogazione dei Lea con uno strumento sempre meno adeguato, i cui risultati (solo 2 Regioni inadempienti nell’ultimo monitoraggio ufficiale del 2017) stridono con quelli di vari report indipendenti che lasciano intravedere un peggioramento dello stato di salute del nostro Servizio sanitario nazionale.

La buona notizia è che dal 2020 la griglia Lea andrà in soffitta, sostituita dal Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) che ha visto la luce nel dicembre 2018 con l’Intesa Stato-Regioni divenuta legge dello Stato con il Dm 12 marzo 2019. Formalmente la finalità del NSG è di mettere in relazione i Lea erogati con una valutazione multidimensionale della qualità dell’assistenza: sicurezza, efficacia, appropriatezza clinica e organizzativa, equità, partecipazione di cittadini e pazienti, efficienza. Saranno utilizzati ben 88 indicatori relativi sia ai macro-livelli di assistenza [prevenzione collettiva e sanità pubblica (n. 16), assistenza distrettuale (n. 33), assistenza ospedaliera (n. 24)], sia al monitoraggio di Pdta (n. 10), al contesto per la stima del bisogno sanitario (n. 4) e all’equità sociale (n. 1).
Nonostante le numerose "materie" previste dal nuovo strumento, è bene smorzare gli entusiasmi: a prendere il posto della griglia Lea non sarà il set descrittivo esteso degli indicatori, ma solo un loro "sottoinsieme valutativo". In pratica, l’esame non dovrà essere sostenuto su tutte le materie, ma solo su una loro selezione condivisa preventivamente tra commissione giudicatrice (Governo) e candidati (Regioni). In tal senso, la "positiva valutazione delle attività" delle Regioni in sede di intesa fa intuire che il sottoinsieme valutativo dovrà essere adeguatamente "tarato", anche perché i risultati della prima sperimentazione del NSG sui dati del 2016 hanno promosso solo 9 Regioni su 21.

Se il DM 12 marzo 2019 definisce le materie, è la scheda 2 sulla "Garanzia dei Lea" del Patto per la Salute a fissare i paletti dell’esame: entro il 31 maggio dell’anno successivo a quello di riferimento la Regione può essere promossa, rimandata o bocciata.
• Promozione. Riservata alle Regioni che raggiungono la sufficienza nei 3 macro-livelli di assistenza, con una soglia del 60%, un voto inferiore rispetto a quello della griglia Lea. Eventuali carenze rilevanti saranno comunque segnalate alle Regioni che dovranno impegnarsi a tappare le falle.
• Esami di riparazione. Ad essere rimandate saranno le Regioni con "gravi criticità in almeno due macro-livelli di assistenza". In realtà, tale regola sembra contenere una svista su cui si attendono ragguagli istituzionali, perché gli esami di riparazione dovrebbero essere sostenuti dalle Regioni con 1 o 2 criticità, e non 2 o 3 come lascia intendere l’avverbio "almeno". La procedura impone alla Regione di presentare entro 30 giorni il piano di Intervento di potenziamento dei Lea. In caso di mancata presentazione del piano o di sua inadeguatezza, sarà il Ministero della Salute a predisporlo. L’intera procedura deve essere completata entro il 30 settembre.
• Bocciatura. Le Regioni con una valutazione insufficiente in tutti e 3 i macro-livelli saranno considerate inadempienti e tenute all’elaborazione di un "programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione o potenziamento del Servizio sanitario regionale", che farà riferimento alle norme vigenti sui Piani di rientro. Il commissariamento, patata bollente rinviata a successive rivalutazioni, rappresenta un’extrema ratio, dettata da circostanze eccezionali che giustifichino l’attuazione del potere sostitutivo dello Stato per garantire diritti fondamentali delle persone e tutela dei conti pubblici.
Nonostante le nuove norme siano già scritte e condivise dalle parti in causa, dalla scheda 2 del Patto per la Salute, ripetutamente modificata in corso di stesura, emergono imprecisioni, nodi irrisolti, regole ancora da rodare e tempi di attuazione non sempre prevedibili. Ma la principale preoccupazione è che non tutti i candidati siano in condizione di presentarsi all’esame: infatti, per il calcolo degli indicatori le Regioni devono trasmettere secondo i flussi correnti i dati che, secondo il Dm 13 marzo 2019, riguardano tutti gli 88 indicatori e non solo il "sottoinsieme valutativo". In tal senso, rimane sibillina la frase del Patto che prevede di «assegnare un valore in riduzione agli indicatori del NSG, qualora i dati di riferimento della Banca dati NSIS non raggiungano i livelli di qualità e completezza richiesti». Escamotage per sanare la mancata trasmissione di dati, oppure cartellino giallo per le Regioni?
Considerato che, a fronte di un ineccepibile documento tecnico, la politica può ancora sparigliare troppe carte, sorge spontanea una domanda: la coincidenza astrale tra l’avvio del NSG e la volontà del ministro Speranza, che ha riconosciuto nell’articolo 32 il faro del suo programma di Governo, potrà realmente favorire un radicale cambio di rotta per monitorare l’erogazione dei Lea, al fine di ridurre diseguaglianze e mobilità sanitaria? Ai posteri l’ardua sentenza.

* Presidente Fondazione Gimbe