Residenze sanitarie: l'affidamento dei servizi all'esterno è diffuso ma non definitivo

Cerismas (Centro di ricerche e studi in management sanitario) ha condotto un'indagine sui processi di esternalizzazione e reinternalizzazione nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) lombarde. La scelta di focalizzarsi su questa tipologia di servizi deriva da un'analisi dell'evoluzione dei fattori demografici, epidemiologici e sociali. Infatti, nell'attuale contesto, caratterizzato dall'invecchiamento della popolazione, dalla sempre maggiore diffusione di patologie cronico-degenerative e dall'indebolimento delle reti familiari e sociali, rispondere ai bisogni della popolazione anziana in stato di non autosufficienza o fragilità diventa cruciale. A questo proposito le Rsa giocano un ruolo fondamentale. Nonostante siano spesso "banalizzate" se confrontate con setting assistenziali a più alta intensità di cura, in realtà, le sfide gestionali da affrontare sono molteplici. In primo luogo, da un punto di vista strategico, le Rsa devono rispondere a bisogni oltre che clinici, assistenziali e socio-sanitari, anche esistenziali. Si tratta, pertanto, di definire progetti individualizzati incentrati sui singoli assistiti e sulle loro famiglie. In secondo luogo, sotto il profilo istituzionale, le RSA si trovano a operare all'interno di una rete composta da una molteplicità di servizi sanitari e socio-sanitari, polverizzati sul territorio; l'integrazione con gli altri attori del sistema è tutt'altro che semplice. Da ultimo, ma non meno importante, sotto il profilo organizzativo, la gestione del personale – risorsa chiave e scarsa – è un elemento di particolare criticità. Nell'ambito della gestione di queste complessità, un tema rilevante è quello dell'esternalizzazione. I processi di esternalizzazione sono spesso considerati come possibili soluzioni che agiscono a livello organizzativo per rispondere a esigenze strategiche di miglioramento delle performance aziendali. Un fenomeno interessante che emerge, collegato a quello dell'esternalizzazione, è la reinternalizzazione, ossia il ritorno alla produzione interna di un servizio in precedenza affidato a un fornitore esterno. Cerismas, mediante l'invio di un questionario a tutti i direttori generali e gestionali delle Rsa pubbliche e private accreditate col SSR lombardo, ha voluto indagare la diffusione delle pratiche di esternalizzazione e la loro eventuale successiva reinternalizzazione.

Il profilo delle RSA rispondenti
Il 21% delle RSA lombarde (ossia 147 strutture) ha aderito alla ricerca compilando il questionario inviato dai ricercatori Cerismas. Il profilo dei rispondenti è il seguente: 57 Rsa non profit di ispirazione laica, 44 private for profit, 29 non profit di ispirazione religiosa e 17 pubbliche. Di tali strutture sono stati indagati, innanzitutto, le dimensioni (numero di posti letto autorizzati e accreditati), il tasso di occupazione dei posti letto e il risultato della gestione caratteristica negli ultimi cinque anni. Con riferimento alle dimensioni delle singole RSA, nel campione è possibile riscontrare una maggiore presenza, rispetto alla media lombarda, di strutture con più di 100 posti letto. I tassi di occupazione medi dei posti letto sia accreditati che contrattualizzati hanno valori significativamente elevati (rispettivamente 97% e 98%) e riflettono la presenza di lunghe liste d'attesa. Da ultimo, con riferimento al profilo economico-finanziario, dal questionario è emerso che circa due terzi delle RSA del campione dichiarano risultati della gestione caratteristica sempre o perlopiù positivi, quasi il 20% in pareggio e solo il 15% afferma di essere in perdita.

L'esternalizzazione
La ricerca si è focalizzata su una gamma di sedici servizi esternalizzabili, che possono essere classificati in quattro tipologie:
•servizi assistenziali: assistenza socio-sanitaria (ASA-OSS), assistenza infermieristica, servizio animativo/educativo, servizio fisioterapico;
•servizi alberghieri: ristorazione, pulizia e sanificazione degli ambienti, lavanderia e stireria della biancheria piana e delle divise dei dipendenti, lavanderia e stireria degli indumenti personali degli ospiti, vigilanza, portineria e centralino;
•servizi di facility management: manutenzione delle apparecchiature elettromedicali, gestione degli immobili, gestione degli impianti termici;
•servizi di staff: gestione del personale, servizi contabili, gestione dei sistemi informativi, ruolo di Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione (Rspp).
Dai risultati è emerso che l'esternalizzazione risulta essere un fenomeno molto diffuso e variegato. Infatti, tutte le RSA rispondenti esternalizzano almeno un servizio. L'esternalizzazione, inoltre, coinvolge, di norma, più servizi: frequentemente vengono esternalizzati tra i cinque e i dodici servizi. I servizi più spesso esternalizzati nel campione sono quelli di facility management. Seguono i servizi alberghieri, con l'unica eccezione della vigilanza, portineria e centralino. Tra i servizi assistenziali, il più esternalizzato è quello infermieristico. Invece, per ASA-OSS, animatori/educatori e fisioterapisti si ricorre a un provider esterno con frequenze minori. Per quanto riguarda i servizi di staff, la gestione del personale e dei sistemi informativi vengo esternalizzati in circa la metà del campione; le percentuali scendono per RSPP e servizi contabili.

La reinternalizzazione
Una volta identificati i servizi esternalizzati, la ricerca si è focalizzata sulla loro eventuale reinternalizzazione. Dall'analisi emerge che quest'ultima è molto diffusa (figura 1). Infatti, l'analisi ha in primo luogo evidenziato che tutte le aziende rispondenti hanno reinternalizzato almeno un servizio precedentemente esternalizzato. In secondo luogo, dall'indagine emerge che tutti i servizi studiati sono stati reinternalizzati da almeno un'azienda. È interessante osservare, utilizzando le quattro tipologie di servizio prima introdotte, che i servizi assistenziali sono il gruppo che viene più frequentemente reinternalizzato, con un picco del 28% per quanto riguarda l'assistenza infermieristica. I servizi alberghieri e di facility management ritornano ad essere gestiti dalle RSA con grande variabilità, dal 2% della ristorazione al 21% dei servizi contabili, ed infine i servizi di staff sono il gruppo di servizi che viene reinternalizzato meno di frequente.
Dopo aver quantificato la frequenza delle reinternalizzazioni, è stata condotta un'analisi delle ragioni sottostanti, indagate da quattro punti di vista: profilo strategico, relazioni col fornitore, profilo organizzativo, profilo normativo. Sotto il profilo strategico, dai dati della survey emerge che la reinternalizzazione è spiegata dall'aver sostenuto costi superiori al previsto, in particolare per i servizi di lavanderia piana, lavanderia per gli ospiti, per la gestione degli immobili e degli impianti termici. La mancanza di flessibilità del servizio è un fattore critico di successo per quanto riguarda la ristorazione e per questo può portare alla reinternalizzazione, mentre la scarsa qualità del servizio reso viene percepita come un fattore che porta al ritorno alla gestione interna per quanto riguarda tutti i servizi di facility management. Sotto il profilo delle relazioni con il fornitore, il monitoraggio delle performance del fornitore è una ragione che viene trasversalmente avvertita come strategica per tutte le tipologie di servizi, in particolare ciò viene messo in luce nella gestione dell'esternalizzazione degli infermieri e del RSPP. Sotto il profilo organizzativo, il peggioramento del clima organizzativo viene percepito come una ragione che porta alla reinternalizzazione dei servizi di assistenza socio-sanitaria (ASA e OSS) e di lavanderia degli ospiti. Infine, osservando le ragioni normative che potrebbero portare alla reinternalizzazione, viene avvertita come cruciale la tematica della gestione della manutenzione delle apparecchiature elettromedicali presenti nelle RSA lombarde.
Emerge, quindi, che la reinternalizzazione è un processo di complessa gestione: la ricerca, lungi dall'evidenziare fenomeni generalizzati di reinternalizzazione da parte delle RSA, ha messo in luce la presenza di diversi elementi critici di successo da valutare in sede di decisione di reinternalizzazione di uno o più servizi.

Conclusioni
In conclusione, nei servizi socio-sanitari residenziali, l'esternalizzazione è sicuramente un fenomeno molto diffuso e variegato, ma anche complesso da valutare e da gestire. Infatti, spesso le scelte di esternalizzazione non sono definitive: dall'indagine emerge come l'incidenza delle reinternalizzazioni, soprattutto nel caso dei servizi assistenziali, sia tutt'altro che trascurabile. È importante sottolineare che non esistono elementi paradigmatici dai quali poter mutuare in modo automatico dei modelli di business; non si può, quindi, identificare aprioristicamente quali servizi sia più opportuno esternalizzare e quali no; bisogna, piuttosto, guardare al posizionamento delle singole realtà, alla loro identità, al contesto in cui operano e alla loro storia. L'esternalizzazione non può essere considerata come una soluzione gestionale in grado di risolvere tutte le complessità aziendali, infatti il ritorno alla gestione interna dei servizi è un fenomeno frequente e trasversale a tutti i servizi. È necessaria una comprensione approfondita delle problematiche che di volta in volta si presentano; pena il mancato successo dell'esternalizzazione stessa.

*Professore associato di Programmazione e controllo, Università Cattolica del Sacro Cuore; Vice Direttore CERISMAS

**Dottorando di Ricerca in Management e Innovazione; Ricercatrice CERISMAS

***Dottorando di Ricerca in Management e Innovazione; Ricercatore CERISMAS