Osservatorio Masan Bocconi/ Le gare centralizzate regionali valgono 90 miliardi. Obiettivo Value for Money

La centralizzazione degli acquisti per il sistema sanitario rappresenta oggi un processo pressoché consolidato, specie in alcune Regioni, avviato con l’obiettivo di conseguire economie di scala e risparmi sul costo di acquisto.
Dal 2016 a settembre 2019, stando ai dati diffusi dal tavolo dei Soggetti Aggregatori, sono state avviate a livello regionale iniziative di acquisto per circa 99,2 miliardi. Si stima che il valore annuale degli acquisti centralizzati possa equivalere a circa il 41% della spesa di beni e servizi, di cui il 90% riconducibile all’acquisto di farmaci e vaccini. Oltre agli acquisti relativi alle categorie merceologiche oggetto di centralizzazione (ex Dpcm 24 dicembre 2015), i soggetti aggregatori stanno progressivamente estendendo il loro raggio d’azione anche su categorie merceologiche non soggette a centralizzazione.
Uno dei principali problemi riguardante la politica di centralizzazione è la mancanza di una base dati affidabile in grado di fotografare il fenomeno. Anac dedica, infatti, al mercato dei contratti pubblici appena 33 delle 353 pagine della Relazione Annuale 2018, fornendo solo dei macro-aggregati. Il portale della trasparenza, sempre gestito da Anac, presenta ancora notevoli lacune. L’elenco delle iniziative pubblicate dal Tavolo dei Soggetti Aggregatori è forse oggi la fonte informativa più estesa, ma riguarda esclusivamente le cosiddette categorie merceologiche obbligatorie e, inoltre, non contiene dati di dettaglio delle singole procedure. Le diverse centrali di committenza/soggetti aggregatori pubblicano proprie reportistiche, ma la quantità e qualità delle informazioni fornite è molto variabile. Inoltre, è importante tenere presente che il tavolo dei soggetti aggregatori non raccoglie dati con finalità statistica e questo determina un problema di affidabilità del dato.

L’Osservatorio Masan di Cergas SDA Bocconi ha quindi censito tutti i bandi riguardanti acquisti di beni e servizi per il Ssn pubblicati su TED, il supplemento della gazzetta ufficiale europea, a partire dal primo gennaio 2016 come data immediatamente successiva alla pubblicazione del Dpcm 24 dicembre 2015 di individuazione delle categorie merceologiche obbligatorie e perché nel 2016 entrava in vigore il nuovo Codice dei contratti.
La raccolta dati ha riguardato 15 Regioni, sono state escluse quelle realtà in cui opera un’azienda sanitaria unica regionale/provinciale. Sono stati individuati 1.503 bandi pubblicati, espressione di circa cinquantamila lotti e 91,5 miliardi di euro di controvalore. Rispetto al dato iniziale questa cifra non considera alcune Regioni, ma tiene conto anche degli acquisti in merceologie non comprese nel Dpcm per circa 15 miliardi di euro. Si tratta di un dato significativo che mette in evidenza una progressiva estensione del raggio di azione delle centrali/soggetti aggregatori, che stanno assumendo un ruolo sempre più pivotale nella gestione degli acquisti nell’ambito dei sistemi sanitari regionali.
Il 60,5% dei bandi raccolti dall’Osservatorio Masan, misurato in valore, è rivolto all’acquisto di farmaci e vaccini. Seguono i servizi (24%), i dispositivi medici (10%), elettromedicali (4%). Nel confronto regionale Aria SpA (già Arca Lombardia) con 16,8 miliardi di euro risulta essere la centrale più attiva in termini di importo bandito, seguita da Soresa SpA (la centrale di Regione Campania) con 13 miliardi e Intercent-ER (la centrale dell’Emilia-Romagna) con 8,4 miliardi. Il quadro è diverso guardando, invece le aggiudicazioni, per cui la centrale lombarda, che ha visto un’impennata di attività nel 2018, è riuscita a portare a termine procedure per 3 miliardi di euro, a fronte di 9 miliardi aggiudicati da SoReSA, e 5 rispettivamente da Intercent-ER e ESTAR (centrale di Regione Toscana).
Tornando al dato aggregato nazionale, risulta aggiudicato il 65% dei lotti, per un importo, al netto dei ribassi in sede di gara, pari a 42 miliardi di euro. Come si può vedere dalla tabella allegata lo sconto medio offerto è stato del 24%. Nei servizi il ribasso è più contenuto, mentre negli elettromedicali, farmaci e dispositivi leggermente più elevato. A livello regionale si riscontra una certa variabilità nella scontistica. Ciò può essere dovuto, da un lato, a dinamiche di mercato specifiche e, dall’altro, alla capacità nel definire una base d’asta realistica.
Un altro dato interessante, come si può vedere sempre dalla tabella, riguarda i tempi di aggiudicazione. Nell’intero periodo osservato sono stati necessari, in media, 305 giorni per aggiudicare una gara centralizzata. A determinare la durata della procedura è essenzialmente l’oggetto di acquisto. Nel caso di farmaci e vaccini le gare sono relativamente veloci, mentre per i servizi alberghieri (pulizie, lavanolo, ristorazione) si superano i 500 giorni. Questo dato non tiene in considerazione inoltre i tempi di progettazione della gara che possono essere altrettanto lunghi. L’eccessiva durata delle iniziative centralizzate rappresenta sicuramente un problema in termini di risposta ai fabbisogni e di proroghe. Tuttavia, va notato che i tempi di gara si sono ridotti da una media di 335 nel 2016 a 232 nel 2018.
A influenzare i lunghi tempi di aggiudicazione sono due fattori. Da un lato, il difficile processo di costruzione della gara, che richiede la formazione di collegi tecniche, in cui il ruolo dei clinici più esperti è essenziale. Tuttavia, il coinvolgimento dei clinici – champion è sempre più difficile, perché spesso si trovano in una posizione di conflitto di interesse e questo porta a coinvolgere clinici meno esperti dello specifico bene, con ripercussioni sulla qualità dell’acquisto. Dall’altro lato, la centralizzazione ha determinato una impennata nel numero dei ricorsi. La percentuale di ricorsi sul numero di gare bandite è molto eterogeneo tra quattro centrali analizzate dall’Osservatorio Masan (SCR, Soresa, Estar e Azienda Zero) e varia dal 17% al 72% sul totale dei lotti banditi. Tuttavia, guardando la percentuale di ricorsi vinti dalle centrali i dati sono più omogenei: in tre casi la percentuale è superiore al 70%, con valori che arrivano anche all’80% e al 95%. Per Arca, la Delibera Corte dei Conti 2019 sul Sireg dell’8 luglio 2019, evidenzia che su 260 procedure di gara bandite nel periodo luglio 2014 e metà 2017 14 procedure di gara sono state contestate nel loro complesso (ovvero il 5,38%); 32 procedure sono state contestate su singoli lotti (ovvero il 12,3% o il 2,21% dei lotti banditi). Il tasso di soccombenza registrato è pari al 14,91%, pertanto il numero dei ricorsi vinti è allineato a quello delle altre centrali. Gli ambiti su cui si sono registrati il maggior numero di ricorsi sono i servizi (34%), i farmaci e i vaccini (22%) e i dispositivi medici (22%); le tecnologie (16%) e il 6% le altre forniture.
L’elevato tasso di litigiosità rappresenta certamente una "reazione" al cambiamento da parte del mercato; tuttavia, esso dipende anche da un sistema che non è ancora in grado di funzionare in modo corretto, sia nell’analisi dei fabbisogni sia nelle modalità di strutturazione e gestione della gara. Oltre ai meccanisimi di governance che richiedono un ripensamento dopo questa fase di rapido start-up, va notato che il personale delle centrali e dei soggetti aggregatori ha una età media di 46 anni (comunque inferiore a quella media del comparto) e competenze prevalentemente di tipo amministrativo/giuridico; anche le opportunità di aggiornamento sono estremamente limitate, visto che la spesa mediana per centrale/soggetto aggregatore è di appena 26.000 all’anno.

Se uno dei principali driver di policy alla base dell’introduzione del processo di centralizzazione degli acquisti è (stato) la ricerca della riduzione della spesa, nel medio termine sarebbe necessario e auspicabile che le centrali fossero in grado di individuare una nuova frontiera, sia considerando che inevitabilmente il potenziale effetto risparmio non può progressivamente che scemare, sia considerando la necessità del sistema di approvvigionarsi di beni e servizi in grado di contribuire a obiettivi di maggior efficienza e di efficacia. Da questo punto di vista sia la Direttiva Appalti sia il Codice dei Contratti indicano tra gli obiettivi di un adeguato sistema di procurement anche e soprattutto il Value for Money, lo sviluppo economico, l’innovazione e la sostenibilità ambientale.
L’Osservatorio Masan presenterà i risultati della sua attività di ricerca nel il 6 novembre presso l’Aula Magna dell’Università Bocconi (www.sdabocconi/eventi ).
Nei prossimi giorni il Sole24Sanità ospiterà anche la sintesi di un tavolo di lavoro realizzato dall’Osservatorio Masan con gli assessorati regionali, le centrali/soggetti aggregatori e alcune aziende sanitarie, organizzato il 29 ottobre 2019 in Bocconi, in cui si sono discussi i gap del processo di centralizzazione e le possibili azioni volte a chiudere questi gap e a riqualificare il ruolo dell’acquisto come funzione strategica dei sistemi sanitari regionali.

* Osservatorio Masan, Cergas Sda Bocconi