Così il fattore-spesa ha spaccato Nord-Sud

Il ranking emerso dalla quinta annualità del rapporto promosso da Crea Sanità, restituisce una nuova forma di lettura della spaccatura (tendenzialmente Nord-Sud) del nostro sistema sanitario (nonché economico e sociale): quello sulla valutazione delle dimensioni della Performance. Si è, infatti, palesata una chiara dipendenza delle valutazioni dal contesto (geografico/istituzionale) di provenienza degli esperti (da intendersi in termini di afferenza a Regioni con Ssr in Piano di rientro o a Regioni in sostanziale equilibrio), ovvero dalle diverse preferenze da questi espresse e sulle quali si determina la Performance.

La “spaccatura” di valutazione, ha riguardato soprattutto il “valore” attribuito agli indicatori di Spesa: per i partecipanti al Panel che provengono dalle Regioni in Piano di rientro, una spesa più bassa è “condizione necessaria” per una Performance migliore, mentre per quelli provenienti dalle Regioni in sostanziale equilibrio, il livello della spesa non pregiudica necessariamente a priori la Performance.

Evidentemente, la diversa sensibilità è facilmente spiegabile con le condizioni istituzionali, sociali e organizzative che caratterizzano le Regioni nelle quali si opera. Ciò che stupisce è, in primo luogo, la rilevanza dell’impatto sui ranking: la classifica elicitabile dalle sole preferenze degli stakeholder appartenenti alle Regioni in sostanziale equilibrio, vede la “parte bassa della classifica” stabilmente occupata dalle Regioni meridionali, che, di contro, sono “promosse” qualora si faccia riferimento alle preferenze degli stakeholder appartenenti alle Regioni in Piano di rientro, che fanno retrocedere significativamente le Regioni alto-spendenti, e soprattutto buona parte di quelle a statuto speciale.

Potremmo riassumere il tutto chiedendoci se abbia un peso maggiormente il rapporto esiti/costi (potremmo dire l’efficienza), o se scarsi outcome non siano comunque giustificabili con livelli di spesa inferiori. Azzardando uno slogan: è accettabile nel contesto sanitario la logica del low cost? . Sicuramente,è evocativo come le classifiche per singola Dimensione evidenzino una netta e chiara correlazione negativa fra esiti e spesa (vd grafico seguente): migliori esiti sono associati a spesa maggiore e viceversa, imponendo al policy maker un interrogativo di non poco conto in relazione alle politiche di rientro finanziario.

Rimandando per le molteplici altre possibili valutazioni al volume che analizza i risultati del progetto (scaricabile dal sito www.creasanita.it), vale la pena ribadire come la complessità intrinseca nel sistema Sanità richieda una governance capace di sposare logiche multi-dimensionali; l’importanza dell’approccio proposto è, quindi, sempre più evidente, enfatizzandosi progressivamente la necessità di un equilibrio fra il perseguimento del controllo economico-finanziario e quello del miglioramento della qualità e responsiveness dei servizi.

Altri elementi di interesse sono la diminuzione del peso della Dimensione Sociale, per la quale si evidenzia ancora una “spaccatura” geografica: una buona Performance sul versante delle rinunce alle spese sanitarie o dell’impatto della spesa out of pocket, rimane importante nelle Regioni in sostanziale equilibrio, mentre nel Meridione assistiamo a una sorta di “rassegnazione”, evidenziandosi come una quota di disagio venga “pragmaticamente” (dato il contesto socio-economico) considerata, almeno nel breve periodo, ineliminabile.

Notiamo, ancora, un riequilibrio del peso delle dimensioni Appropriatezza e Esiti: il forte incremento dello scorso anno di questa ultima Dimensione era probabilmente legato alla novità della maggiore diffusione delleevidenze del Piano nazionale Esiti (Pne).

Sono, in conclusione, indubitabilmente fondamentali le valutazioni e, in generale, la disponibilità di benchmark. La letteratura è concorde nel ritenere che già la sola disponibilità di sistemi di monitoraggio e valutazione incentivi il perseguimento di migliori performance; aggiungiamo che ogni metodo di valutazione coglie aspetti peculiari del sistema, arricchendo e perfezionando la capacità complessiva di giudizio. In Italia, negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi sistemi di valutazione dei servizi sanitari regionali istituzionali e non: fra i primi ricordiamo la “griglia Lea” del ministero della Salute e il Piano nazionale Esiti implementato dall’Agenas.

Il progetto di Crea Sanità si posiziona fra quelli esistenti aggiungendo al dibattito nuove evidenze sulla natura complessa delle Performance in Sanità, stressando, in particolare, l’importanza di unire la multi-dimensionalità (assumendo che la Performance sia la composizione dei risultati ottenuti su fronti diversi, quale quello degli esiti e della appropriatezza, ma anche quelli economico-finanziario, dell’equità sociale e dell’innovazione) e la multi-prospettiva (ovvero riconoscendo che persone o gruppi di interesse diversi, possono legittimamente avere idee/preferenze diverse in ordine alle priorità da soddisfare). Il progetto non ambisce a configurarsi come un elemento di accountability dei Ssr pubblici, per i quali già esistono precisi mandati istituzionali e metodi; tende piuttosto a rappresentare una modalità “terza” (fra le valutazioni istituzionali e quelle di singole categorie quali possono i pazienti) di valutazione democratica e “complessiva” del sistema Sanità a livello regionale: in altri termini, ambisce a fornire una indicazione sui livelli di legittima aspettativa che si può detenere nei confronti della tutela della Salute, a seconda del contesto geografico in cui si risiede.