L’orticaria cronica: una malattia autoimmune ora trattabile

L’orticaria è una manifestazione cutanea frequente (0.5-1% della popolazione adulta), caratterizzata da pomfi pruriginosi associati o meno ad angioedema e con forte impatto sulla qualità di vita dei pazienti. L’orticaria acuta ha una durata inferiore a 6 settimane, mentre l’orticaria cronica ha durata maggiore di 6 settimane. La forma più difficile da diagnosticare e da trattare è l’orticaria cronica spontanea (CSU) a sua volta divisa in due entità 1) autoimmune (ovvero causata dall'attivazione della degranulazione dei mastociti tissutali e/o dei basofili circolanti da parte di autoanticorpi IgG contro il recettore ad alta affinità per le IgE FcɛRIα o contro le IgE stesse, con conseguente rilascio di mediatori infiammatori) e 2) da cause sconosciute o “idiopatica”.

La diagnosi di CSU consiste nell'esclusione delle cause conosciute in base a anamnesi, esame obiettivo, test allergologici, esami ematochimici e test di provocazione cutanea. Per la diagnosi di CSU autoimmune e dunque la dimostrazione della presenza di autoanticorpi, sono necessari test specifici in vivo come l'intradermoreazione con siero (ASST) e plasma autologo (APST), e i test diagnostici in vitro come Western Blot o ELISA e il test di attivazione dei basofili (BAT)
Gli aggiornamenti del 2013 alle Linee Guida Internazionali EAACI/GA2LEN/EDF/WAO di trattamento raccomandano l'utilizzo degli antistaminici H1 a minor effetto sedativo (cetirizina, desloratadina, levocitirizina, loratadina, fexofenadina) e a dosaggio standard, come terapia di prima linea. Nei pazienti che dopo due settimane di trattamento antistaminico non rispondono adeguatamente alle dosi standard, il dosaggio dovrebbe essere aumentato fino a un massimo di quattro volte; nonostante ciò, nella pratica clinica raramente si arriva a tali dosaggi, a causa degli importanti effetti collaterali che influenzano negativamente la qualità di vita del paziente. In caso di mancata risposta agli antistaminici ad alto dosaggio, si può aggiungere il montelukast.
I corticosteroidi sono indicati solo in caso di riacutizzazioni e per un periodo massimo di 10 giorni, a causa dei gravi effetti avversi associati al trattamento a lungo termine (diabete mellito, ipertensione, osteoporosi, aumento di peso). Se i sintomi si ripresentano subito dopo lo scalare del dosaggio del corticosteroide orale e se per essere controllati richiedono una somministrazione continua, come opzione successiva dovrebbe essere considerato il farmaco biologico omalizumab, che solo da un mese può essere somministrato anche in Italia e che costituisce una possibilità terapeutica senza gravi effetti collaterali e di comprovata efficacia. E' un anticorpo monoclonale diretto contro le IgE. Agisce su più fattori, ma il più importante è la down regolazione dell'espressione dei recettori ad alta affinità delle IgE presenti su mastociti e basofili. L'efficacia dell' omalizumab nella CU è stata dimostrata non solo nell'orticaria cronica idiopatica, ma anche nell'orticaria fisica (solare, da pressione, colinergica), nel dermatografismo e nell'angioedema idiopatico. È stato condotto un trial multicentrico randomizzato a doppio cieco su 90 pazienti con orticaria cronica resistenti alla terapia antistaminica: un significativo miglioramento clinico si è verificato a seguito della somministrazione di omalizumab sia a 300 mg che ha 600 mg, con risoluzione completa nel 36% dei pazienti trattati con 300 mg e nel 28.6% dei pazienti trattati con 600 mg. Lo studio più recente ha valutato l'effetto di omalizumab in 323 pazienti con orticaria cronica e resistenti agli antistaminici: ai dosaggi di 150 mg ogni 4 settimane e 300 mg ogni 4 settimane, si è rilevato un importante miglioramento della clinica (sia dal punto di vista del numero di pomfi, che dell'intensità del prurito).

Il tempo medio di risposta è stato 1 settimana per il gruppo trattato con 300 mg di omalizumab e 2 settimane per il gruppo trattato con 150 mg. La risoluzione completa è stata osservata nel 44% dei pazienti trattati con 300 mg e nel 22% dei pazienti trattati con 150 mg. Non ci sono però markers biologici o caratteristiche cliniche che possono predire la risposta a omalizumab. Dunque, rispetto ad altri farmaci autorizzati per l'orticaria l'omalizumab sembra avere dati più concreti che supportino il suo utilizzo perchè è un farmaco sicuro, con pochi effetti collaterali, anche se la sua somministrazione richiede iniezioni mensili in ambito sanitario. Omalizumab non dovrebbe essere usato come trattamento di prima linea per l'orticaria cronica, ma è consigliabile l'uso in pazienti che non hanno risposto agli antistaminici.