Lean e Value Based Healthcare per la creazione di valore nelle aziende sanitarie

Il Lean e il Value Based Management rappresentano paradigmi manageriali in grado di proporre modelli e strumenti per la creazione di valore nelle aziende sanitarie in risposta alle attuali sfide dei sistemi sanitari.
In un momento in cui la condivisione della conoscenza risulta strategica per la definizione delle azioni del sistema sanitario in risposta all’emergenza Covid-19, abbiamo ritenuto eticamente e socialmente opportuno condividere il nostro lavoro di ricerca con la comunità scientifica, policy maker, manager e professionisti del settore sanitario pubblicando un libro interamente Open Access edito dalla Franco Angeli collana Università - Economia.
Il libro che viene presentato il 16 dicembre nell’occasione del Forum Risk Management "Nuovo rinascimento tecnologico e nuovo umanesimo in sanità" si è posto il duplice obiettivo di presentare e discutere i principali paradigmi manageriali come possibili strumenti di risposta alle attuali sfide dei sistemi sanitari e di offrire alcune evidenze empiriche dei risultati e le implicazioni organizzative che derivano dall’introduzione e gestione di queste metodologie.
In particolare, la struttura del volume è costruita con l’intento di accompagnare il lettore dalla trattazione dei principali elementi che caratterizzano gli approcci lean e value based, alla proposta di semplici chiavi di lettura delle evidenze emerse dalle evidenze empiriche proposte.
Il Lean Management è un approccio manageriale che utilizza specifici metodi, procedure e strumenti volti da un lato alla comprensione delle attese del paziente (in termini di qualità di cura percepita e di soddisfazione dell’esperienza di cura), dall’altro all’ottimizzazione delle risorse produttive aziendali attraverso una revisione e riorganizzazione dei processi organizzativi, siano essi primari e secondari, finalizzata al raggiungimento di migliori performance.
Il Lean Management è quindi un approccio manageriale basato sul process improvements orientato alla creazione di valore per il paziente e per l’organizzazione. Il paradigma mira a migliorare la qualità dei processi organizzativi primari e secondari e a incrementarne la produttività tramite la riduzione degli sprechi; esso si fonda sul concetto di miglioramento continuo e sul coinvolgimento e responsabilizzazione del personale aziendale mediante nuovi modelli decisionali (misti top-down; bottom-up). Mentre il valore del paziente è visto come il principale obiettivo strategico, il personale aziendale è considerato la principale risorsa per il raggiungimento degli obiettivi operativi e al tempo stesso il destinatario del miglioramento. Considerato che i processi organizzativi sono trasversali a più unità organizzative, il coinvolgimento deve riguardare tutto il personale delle aziende sanitarie, attraverso a creazione e sviluppo di gruppi multidisciplinari e multi-professionali.
Sebbene l’introduzione e l’implementazione della metodologia a livello micro (ovvero di singola unità organizzativa) sia semplice e intuitiva, la disseminazione e l’adozione della stessa a livello meso (a tutta l’azienda) non è affatto self evident. Senza un mirato e continuo sforzo del top-management e il coinvolgimento attivo basato sul consenso e sulla fiducia dei medici e del management di struttura, l’organizzazione metterebbe a repentaglio i risultati ottenuti nelle prime fasi dell’adozione a livello di singoli processi.
Tali criticità sono ben evidenziate tanto dalla letteratura, che dalle evidenze di una survey condotta recentemente nel Ssn.
La letteratura sugli elementi organizzativi che determinano il successo dell’implementazione Lean Management evidenzia come un’adozione efficace del metodo richieda una strategia coordinata a livello aziendale; tale strategia implica investimenti su diverse dimensioni socio (pianificazione e controllo strategico, assetto organizzativo, cultura organizzativa) – tecniche (strumenti operative e asset produttivi), oltre che una attenta disamina dell’ambiente esterno di riferimento.
Anche a fronte di poche evidenze empiriche che correlano specifiche decisioni relative alle combinazioni dei diversi fattori con le performance ottenute, è possibile affermare che la gestione del lean management come una politica di lungo periodo all’interno dell’agenda strategica dell’azienda, renda più semplice il coinvolgimento dei membri dell’organizzazione e più comprensibile (e quindi accettabile) le necessarie revisioni di ruoli e/o dei processi all’interno dell’organizzazione, facilitando lo sviluppo di un approccio bottom-up nell’identificazione dei problemi e nell’individuazione delle soluzioni. L’analisi dei fattori contestuali, l’attivazione dei fattori critici di successo e il superamento delle barriere organizzative sono elementi da governare per assicurare il successo della metodologia e il raggiungimento degli obiettivi promessi. Per quanto riguarda gli impatti, la letteratura evidenzia la necessità di sviluppare un sistema di misurazione standardizzato allo scopo di ottenere chiare e oggettive evidenze per i singoli progetti e per poter confrontare progettualità simili tra diversi contesti. Tali sistemi di valutazione devono essere multidimensionali, allo scopo di tenere in considerazione tanto gli impatti sui processi interni (di efficienza ed economicità), che sui pazienti e sui professionisti coinvolti, coniugando dati qualitativi, con misurazioni oggettive.
Sebbene il Lean Management sia stato riconosciuto a livello globale come uno dei paradigmi più efficaci per il miglioramento dei processi organizzativi, la sua sola implementazione non consente di rispondere alla sfida della sostenibilità dei sistemi sanitari; il Lean Management infatti è orientato prevalentemente ad aspetti interni alle singole organizzazioni, ponendo una scarsa enfasi alle relazioni tra le esse. Come la recente crisi ha reso evidente, oltre al livello di gestione intra-organizzativo vi è la necessità di riorganizzare la catena di servizio a livello inter-organizzativo.
A questo proposito, il modello Value Based Healthcare (VBHC) offre una prospettiva strategica e indicazioni operative per la definizione di policy di gestione dei diversi provider sanitari a livello macro, ovvero a livello di sistemi sanitari. Il VBHC è quindi un approccio che oltre a ribadire la dovuta attenzione ai processi interni, prevede la definizione e l’implementazione di componenti strategiche per il governo della riorganizzazione del sistema sanitario. Il VBHC parte dall’assunto che l’intero settore salute sia caratterizzato da: competizione a somma zero e su profondi conflitti di interesse degli stakeholder, motivo per cui le soluzioni per il suo miglioramento devono in primis includere policy maker per creare competizione positiva basate sull’individuazione di un parametro di performance che allinei gli interessi di ogni Stakeholder.
Il VBHC individua nel valore per il paziente l’elemento su cui basare le politiche di riorganizzazione del sistema sanitario, ma amplia e definisce in maniera più approfondita il concetto già espresso dal lean scomponendo lo stesso in tre principali elementi (tier): i) outcome clinico, ii) funzionalità e iii) sostenibilità della cura, includendo tra l’altro l’elemento di costo del percorso di cura. Secondo il VBHC gli incentivi ai provider devono basarsi sul raggiungimento di alti valori di outcome e non sui volumi delle prestazioni. La trasformazione degli attuali sistemi sanitari in sistemi a valore deve prevedere l’adozione di sei componenti strategiche che insieme compongono la Value Agenda. Le componenti, che includono sia elementi di programmazione sia pianificazione sono: organizzare i percorsi di cura in Integrated Practice unit (IPU), implementare sistemi di monitoraggio degli outcome e dei costi, passare da pagamenti per singole prestazioni a pagamenti di tipo bundled, ricercare l’integrazione tra i provider, garantire l’espansione territoriale dei servizi e adottare sistemi informativi per il supporto alle decisioni e all’integrazione.
Mentre l’adozione efficace di IPU e di sistemi di misurazione degli outcome e costi richiede a livello aziendale l’implementazione degli strumenti di lean management (come ad esempio gli strumenti di mappatura, di analisi delle varianze, di programmazione delle attività, etc.), l’implementazione degli altri quattro pillar necessita di strumenti e politiche di integrazione a supporto dell’integrazione tra attori pubblici e privati accreditati che caratterizzano i sistemi sanitari (ad esempio la condivisione dei protocolli di integrazione delle cure tra erogatori diversi, l’adozione di tecnologie e sistemi informativi che consentano di coordinare le attività, di integrare e diffondere le informazioni tra i provider, l’organizzazione delle reti ospedaliere in Hub&Spoke, etc.). Il lean management è un elemento operativo determinante per il successo del VBHC perché consente di raggiungere efficacemente almeno due dei sei obiettivi strategici dalla Value Agenda, perché guida il cambiamento organizzativo e crea infine terreno fertile per una corretta pianificazione strategica. Partendo dalla ricerca della perfezione interna o “ottimo organizzativo”, ai policy maker è quindi richiesto di impegnarsi a garantire le condizioni di sistema che consentano di raggiungere “l’ottimo sistemico”.
Dalle esperienze internazionali sull’adozione della VBHC a livello di singola struttura sanitaria emerge che la Value Agenda nella sua interezza non è ancora stata implementata da nessun provider. Tuttavia, molte evidenze restituiscono i benefici dell’adozione delle singole componenti strategiche dell’Agenda. All’integrazione dei provider corrisponde l’incremento della continuità delle cure, un miglior monitoraggio, delle condizioni dei pazienti, il miglior coordinamento degli attori fornitori del servizio e la riduzione dei costi legati ai percorsi di cura. I sistemi informativi giocano un ruolo determinante solo se sono progettati per snellire i processi di supporto alle attività di cura e assistenza e consentono l’integrazione verticale e orizzontale dei dati e di tutti gli attori della filiera.

* Professore associato di Economia aziendale presso l’Università degli Studi di Milano.
Membro del comitato di indirizzo e responsabile dell’area Processi & Operations management di Head (Centro di Ricerca e Alta Formazione in Health Administration) dell’Università degli Studi di Milano, Membro del Consiglio di Direzione della School of Management dell’Università degli Studi di Milano
* Docente di Lean Organization, Docente di Strategia e Organizzazione della Pa, Direttore Laboratorio Lean & Value Based Management, Dipartimento di Management, Finanza e Tecnologia – Università Lum