Quel Pronto soccorso "faro nella notte" dei pazienti

Sono un medico di pronto soccorso (ma più correttamente dovreste chiamarmi medico d'emergenza-urgenza): faccio turni, giorno e notte. Vivo immerso nella cruda realtà del pronto soccorso. A che titolo dovrei parlare di etica? Studio il dolore da anni, qualche volta lo insegno. Ho imparato una cosa: prima ancora che usare farmaci trattare il dolore significa ascoltare, sostenere sguardi, stringere mani. Affrontare la persona e non la malattia (quella viene dopo): un concetto sconvolgente per la moderna Medicina, sconvolgente davvero, perché è l'esatto contrario di quel che t'insegnano a scuola. Un concetto che mi costringe a riconsiderare il mio ruolo: che ci sto a fare, in questo pronto soccorso, con tutta questa gente? C'è un'altra giustificazione, diversa da quella che mi hanno insegnato per essere qui, ora, di fronte al ferito, al matto, al vecchio, al tossico, al morente, al bambino. Identità: è il termine in cui racchiudo tutto questo. Rifletto sull'identità della Medicina da-urgenza.

C'entra con l'etica? L'etica è la spiegazione delle radici profonde delle nostre regole morali: c'è qualcosa di più etico del soddisfare pienamente il mio ruolo, dell'esaurire totalmente lo scopo per cui esisto? Sì, credo proprio che con l'etica tutto questo c'entri.
«Noi siamo quel che facciamo ripetutamente», diceva Aristotele. Per rispondere alla mia domanda - chi e cosa sono? - non devo cercare definizioni precostituite. Le ragioni della mia esistenza stanno in quel che la gente vede in me e nel "mio" pronto soccorso, in quel che di concreto ogni giorno faccio per quella stessa gente.
Se hai una gamba rotta, se respiri male, se senti dolore in mezzo al petto, il tuo luogo naturale è il pronto soccorso: la Medicina d'urgenza è nata per questo, io stesso sono qui per questo. Ma c'è qualcosa di più. Qualcuno ha scritto che rivolgersi al pronto soccorso è un "riflesso etologicamente acquisito": il pronto soccorso è inteso non solo come il luogo delle risposte alle urgenze (reali o percepite, poco importa), è anche il luogo in cui si cercano risposte che non si trovano altrove. Solitudine, esasperazione, disagio: spesso sono questi i motivi di accesso, soprattutto quando i sistemi di protezione sociale non sanno o non possono dare risposte.

Un faro nel buio della notte: è così che le persone intendono il pronto soccorso, non perché il pronto soccorso possa regalare la stessa sicurezza che il faro dà ai naviganti ma perché - lo diciamo spesso - è l'unica luce accesa in quella notte. Ha senso interrogarci sull'appropriatezza di queste richieste? Certo, se ragioniamo di sistemi e organizzazione. Ha meno senso per me adesso, in questa domenica mattina in cui la signora ottantenne in barella non potrà prepararsi il pranzo, non ha neppure un famigliare cui rivolgersi e resterà qui, accanto al cinquantenne con lo scompenso cardiaco e alla ragazza in crisi di nervi perché ha litigato con il fidanzato.

Il problema è: quali risposte siamo in grado di fornire di fronte alla complessità delle domande? È stato detto che in Medicina d'urgenza prestiamo un'«assistenza massimamente aggressiva», che è sia curativa sia palliativa. A volte "curiamo" (tentiamo di risolvere il problema), altre volte semplicemente "trattiamo" il sintomo. La nostra non è una medicina orientata alla diagnosi, ma alle necessità cliniche: l'obiettivo non è "quel che il paziente ha", ma "ciò di cui il paziente ha bisogno". Anche questo definisce la mia identità (e la mia etica): quella "massima aggressività" che sta dentro alle mie decisioni, che mi permette di trattare lo shock del mio paziente senza ancora conoscerne la causa, secondo schemi e processi che sono propri della sola Medicina d'emergenza-urgenza, condizionando positivamente l'esito di quel paziente.

Ma questa stessa massima aggressività, efficace sul piano clinico, scompare sul piano sociale: di fronte a queste istanze i miei strumenti stanno solo nell'accoglienza e nell'ascolto, qualche volta nella possibilità di forzare gli schemi dell'organizzazione di cui faccio parte a favore della persona che ho di fronte. Agisco talvolta da correttore di un sistema imperfetto che non ha tutte le risposte, ma che pure è inevitabilmente l'unico dal quale quelle risposte si esigono. Il che mi porta a un nuovo aspetto che definisce, ancora una volta, la mia identità. Dopo essermi chiesto quali richieste ricevo e quali risposte fornisco, mi interrogo su quale posizione occupo all'interno del sistema. Qual è il ruolo della Medicina d'emergenza-urgenza nel nostro Sistema sanitario?
Siamo la rete di sicurezza, innanzi tutto clinica: il nostro obiettivo naturale sono le condizioni di urgenza e di acuzie (infarto, ictus, trauma, fratture, ferite e quant'altro). Ma la funzione di una rete di sicurezza non è mai completamente definita: è l'ultima di una serie di dispositivi e la sua funzione è determinata dall'efficacia e dalla tenuta di quei dispositivi. Penso alla fragilità, alla cronicità, alle cure palliative: esiste qualcosa di più lontano dai miei obiettivi naturali? Eppure la fragilità è assoluta protagonista nel mondo in cui vivo. L'assistenza al malato cronico, sofferente o morente è realtà di tutti i giorni: i buchi delle altre reti (inevitabili, strutturali) lasciano passare i malati verso l'ultima delle reti, che è la Medicina d'emergenza-urgenza.

Le istanze che giungono in pronto soccorso sono spesso ineludibili, che siano legate a condizioni drammatiche come il fine vita, a inefficienze del sistema («Dottore, mi hanno dato appuntamento tra sei mesi, ma ho bisogno adesso...»), o ancora a situazioni di disagio sociale. Emerge un'altra delle mie funzioni: quella di formidabile osservatorio sul sistema. Dal mio privilegiato punto di osservazione individuo le necessità, le mancanze, i buchi di un Servizio sanitario che rappresenta l'unica realtà che può e deve fornire risposte, l'unica nella quale trova significato e dignità la stessa esistenza della Medicina d'urgenza.
In tutto questo, nella sostanza più vera e cruda del mio essere medico d'emergenza-urgenza, sta l'etica della mia professione: esaurire il mio compito. Un medico di pronto soccorso non può certo disquisire filosoficamente di princìpi etici. Da qui, dal pronto soccorso nel quale ogni giorno mi confronto con un po' di umanità, la mia filosofia si esaurisce in due sole parole: competenza e solidarietà.

Competenza: perché comunque, nonostante la complessità delle istanze che ho di fronte, resto semplicemente un medico. La mia competenza è clinica e sta nella capacità di risposta alle esigenze cliniche del malato: padronanza di strumenti esclusivi della Medicina d'urgenza ma anche conoscenza di quel po' di acuzie e urgenza che sta in tutte le specialità. E ancora consapevolezza del campo d'azione e dei limiti della mia specialità, che è inevitabilmente soggetta all'errore.
Ma come medico d'emergenza-urgenza la mia competenza è anche "organizzativa": in questo sistema sono il cardine dell'ospedale per acuti, in molti casi il regolatore dell'accesso alle cure, sono l'amministratore di risorse preziose e limitate del pronto soccorso, dell'ospedale, dell'intero Servizio sanitario.

E poi solidarietà: i diritti inviolabili dell'uomo, i doveri inderogabili di solidarietà. Sto citando la Costituzione: se applico questi princìpi al mondo in cui lavoro trovo la sintesi di quanto ho descritto sinora, tra necessità cliniche e istanze sociali. La Medicina d'emergenza-urgenza è la situazione migliore nella quale fondere le espressioni di "medico" e "cittadino", nella quale coniugare il giuramento di Ippocrate e la Costituzione della Repubblica.

Sono un medico di pronto soccorso: nessuno più di me è al servizio del Sistema sanitario nazionale. Rivendico il mio ruolo, mi assumo le mie responsabilità, con orgoglio e passione: ogni giorno faccio un grande lavoro, che ancora nessuno ha davvero saputo definire. A me piace chiamarlo "Medicina per la Società".
Fabio De Iaco