Tutti gli effetti negativi del decreto appropriatezza

Il “decreto appropriatezza”, entrato in vigore da pochi giorni, inizia già a produrre effetti negativi sui cittadini e a rendere visibili agli occhi di tutti le sue gravi e molteplici criticità, sia dal punto di vista del contenuto che della sua implementazione. Il ministero della Salute e le Regioni intervengano subito confrontandosi con le organizzazioni dei cittadini e quelle rappresentative dei sanitari.

Il decreto incentiva lo “scaricabarile prescrittivo”. La possibilità di sanzioni economiche nei confronti del medico (prevista dalla Legge 125/ 2015) che tiene un comportamento prescrittivo non conforme a quanto previsto dal decreto appropriatezza sta già esasperando quel fenomeno dello “scaricabarile prescrittivo” tra medico di famiglia e medico specialista, con il quale da sempre i cittadini si trovano a dover fare i conti. Lo scaricabarile prescrittivo già in atto da anni per non far ricadere il costo della prestazione nel budget di questo o quell'altro medico, in quello dell’Asl o dell’Azienda ospedaliera, oggi alla luce del Decreto appropriatezza ha un alibi in più. Le prime segnalazioni ricevute dai cittadini in questi giorni da alcune sedi del Tribunale per i diritti del malato ci dicono proprio questo: i medici per paura di essere richiamati dalla propria azienda sanitaria in merito alla propria scelta prescrittiva relativa alle prestazioni anche escluse dal Decreto appropriatezza, dicono ai cittadini che a causa proprio di questo Decreto il soggetto che deve prescrivergli su ricetta rossa la prestazione è qualcun altro e lo fanno anche nei confronti di persone in condizioni di particolare fragilità come ad esempio i pazienti oncologici. Aumentano quindi disagi e difficoltà di accesso.

Un decreto “aumenta ticket, burocrazia, liste di attesa e ricorso al privato”. Il decreto prevede per una serie di prestazioni una prescrizione specialistica. Alcune prestazioni prima prescrivibili direttamente dal medico di famiglia oggi per ottenerle necessitano di una visita e di una prescrizione dello specialista. Quindi ci sarà almeno un ticket in più da pagare rispetto a prima. Il risultato sarà quello di un appesantimento burocratico dovuto a maggiori “filtri” e quindi disagi in più per il cittadino (in controtendenza con la necessità di semplificazione amministrativa e umanizzazione delle cure), aumento dei ticket , aumento dei tempi di attesa e aumento del ricorso obbligato al privato. Tutto questo in un momento in cui sono in crescita le difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie pubbliche a causa di liste di attesa e ticket elevati, le rinunce alle cure, la spesa privata e le richieste di prestiti per cure mediche.

Un decreto che “dimentica l’appropriatezza del tempi di attesa delle prestazioni”. Nonostante si definisca come appropriata la prestazione giusta, alla persona giusta, nel momento giusto, quest'ultimo aspetto e cioè la dimensione della tempestività dell'erogazione della prestazione non è considerata e affrontata dal Decreto. Questo prevede le condizioni di erogabilità delle prestazioni, le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, le note limitative, ma al contrario non introduce alcun tempo massimo di attesa per ciascuna prestazione, che rappresenterebbe invece un importante elemento di garanzia per i cittadini. Tutto ciò in un momento in cui il Piano nazionale di governo dei tempi di attesa è ancora fermo al 2012 e in generale l’azione di contrasto alle liste di attesa da parte del Governo centrale è carente.

Un decreto che “dimentica le evidenze”. Il decreto introduce note limitative, condizioni di erogabilità e indicazioni prescrittive ma “dimentica” di riportare e dichiarare le evidenze che sono alla loro base e la relativa biografia. Il sistema che viene introdotto è simile a quello delle note limitative dell’Aifa, queste ultime però, diversamente da quelle del Decreto appropriatezza, menzionano ogni volta il background, le evidenze disponibili, le particolare avvertenze e la biografia. Tutto ciò è particolarmente importante per garantire la “trasparenza” del processo decisionale e un percorso formativo di crescita degli stessi medici prescrittori.

Un decreto in vigore in un sistema “impreparato” ad applicarlo. Per un decreto così delicato per i cittadini, per i sanitari e per il Ssn, ci si aspetterebbe una pianificazione a dir poco perfetta da parte del ministero della Salute. E invece subito dopo pochi giorni dall'entrata in vigore iniziano ad emergere problemi concreti, anche operativi, per prescrittori, cittadini e Regioni. Ci si accorge che il decreto entra in vigore senza che preventivamente siano state soddisfatte tutte le condizioni per la sua applicazione, corretta e fluida, oltre che senza aver prima messo a punto e condiviso con le Regioni e i medici le indicazioni operative per la sua implementazione (che il ministero sembra si accinga invece a fare nei prossimi giorni). Da qui gli stop e i molteplici ripensamenti e passi indietro di alcune Regioni, anche virtuose e da sempre attente al tema dell'appropriatezza, rispetto all'implementazione del decreto stesso.

Ecco alcuni dei principali problemi
1. All'interno della ricetta cartacea ed elettronica non è ancora previsto il campo apposito per l'inserimento del numero delle “Note limitative” introdotte dal decreto.
2. In casi di dubbi applicativi e interpretativi del decreto da parte dei medici e cittadini non è individuato il soggetto preposto a fornire chiarimenti. Non è stato previsto ne attivato alcun servizio telefonico di assistenza e consulenza rivolto a sanitari e cittadini per risolvere problemi e sciogliere dubbi. Questo invece accade in ambito farmaceutico con il servizio telefonico “farmaci-line” dell'Agenzia Italiana del Farmaco, anche con particolare riguardo alle “Note limitative Aifa”.
3. La Legge 6 agosto 2015, n. 125 sancisce che: in caso di un comportamento prescrittivo del medico non conforme alle condizioni e alle indicazioni contenute nel Decreto appropriatezza, l'ente richiede al medico prescrittore le ragioni della mancata osservanza delle predette condizioni ed indicazioni. In caso di mancata risposta o di giustificazioni insufficienti, l'ente adotta i provvedimenti di competenza, applicando al medico prescrittore dipendente e convenzionato una riduzione del trattamento economico.
Tale norma di legge attualmente in vigore, non chiarisce cosa si intenda precisamente con giustificazioni sufficienti o insufficienti del medico, e ciò non è chiarito neanche da altre norme successive, compreso lo stesso decreto appropriatezza. In altre parole oggi non sono dichiarate apertamente e quindi non conosciamo quali possano essere le giustificazioni e le evidenze adeguate che il prescrittore possa eccepire all'Ente sanitario per motivare e sostenere il proprio comportamento prescrittivo non conforme al decreto.
Non conosciamo neanche nel dettaglio il procedimento di verifica e il soggetto titolare di questo iter all'interno dell’Asl. Ciò scoraggerà di fatto il medico nel prescrivere prestazioni a carico del Ssn al di fuori delle condizioni di erogabilità individuate dal decreto, anche quando possano sussistere alcune evidenze cliniche a supporto. Accadrà invece che il medico prescriverà su ricetta bianca e ancora una volta a totale carico del cittadino.
4. Sono mancate, prima dell'entrata in vigore, le attività formative e informative rivolte rispettivamente a medici e cittadini riguardo alle norme e alle procedure previste dal Decreto appropriatezza. Tali attività non sono state ancora realizzate nonostante fossero già previste dall'Intesa Stato-Regioni del 26 novembre 2015. Possiamo affermare che, alla luce del nuovo Decreto, la maggior parte dei cittadini non sia a conoscenza di come si sono modificate le prestazioni garantite loro dal Ssn e quali siano oggi i loro diritti.
Un Decreto che non misura la sua appropriatezza per i cittadini e per il Ssn
Il Decreto non definisce un meccanismo di monitoraggio dei volumi di prestazioni erogate nel pubblico e nel privato, della dinamica della spesa pubblica e privata, oltre che dell'andamento del gettito dei ticket nelle casse dello Stato.
Il Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva, con le sue 330 sedi territoriali, osserverà e registrerà gli effetti del decreto sui cittadini, anche al fine di denunciare e contrastare ogni conseguente violazione dei loro diritti. Come sempre siamo a sostegno dei cittadini e del Servizio sanitario pubblico. Ora il ministero della Salute e le Regioni intervengano subito su questo decreto e lo facciano confrontandosi prima anche con noi.