Aderenza terapeutica: un medico su tre non ha tempo per il paziente. Le priorità di Cittadinanzattiva

La scarsa aderenza alle prescrizioni del medico provoca 194.500 decessi ogni anno in Europa e un impatto sui costi per i ricoveri pari a 125 miliardi di euro. È quindi di fatto la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche, associata a un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità. Eppure in Italia quasi un medico su tre ritiene di non aver tempo sufficiente da dedicare ai pazienti per assicurare l’aderenza alle terapie. Solo la metà si accerta che il proprio assistito abbia compreso le indicazioni su terapie e percorso di cura e delle sue eventuali difficoltà economiche, più di uno su tre si dice oberato dal carico burocratico. In 10 regioni si rilevano normative specifiche sul tema, a livello generale, per singole patologie e soprattutto come declinazione di un uso razionale dei farmaci finalizzato all'appropriatezza. Ma le misure sono frammentate e disomogenee e manca una visione di sistema. Un quadro ancora carente e con ampi spazi di miglioramento alla luce dell'invecchiamento della popolazione, dell'aumento delle patologie croniche e con l’11% della popolazione anziana (circa 1,4 milioni di persone sul territorio nazionale) che riceve contemporaneamente 10 o più farmaci. È questa la fotografia che emerge dall'indagine che Cittadinanzattiva-Tdm ha svolto tra Regioni e professionisti sanitari nell'ambito della «Raccomandazione civica per l’aderenza terapeutica» presentata questa mattina a Roma.

Tra i fattori che incidono maggiormente sulla mancata aderenza alle terapie: la compresenza di più patologie, la scarsa motivazione del paziente o frustrazione nel non percepire esiti e benefici dalle cure, la scarsa comprensione sulla terapia da seguire, le difficoltà economiche e sociali che colpiscono il paziente, ma anche motivi organizzativi e carenze nei servizi sanitari.

Un fenomeno che colpisce soprattutto i malati cronici e che richiede in via prioritaria di accelerare l'attuazione del Piano nazionale cronicità. «È necessario dare tempestiva e piena attuazione su tutto il territorio nazionale - dichiara Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva - alle indicazioni contenute nel Piano Nazionale della Cronicità (Pnc), in riferimento al sezione “Terapie e aderenza terapeutica”. Ciò che va scongiurato è il rischio di interventi regionali e territoriali frammentati, per avere una politica il più possibile unitaria e sistemica sull’aderenza alle terapie». E in questa direzione i referenti regionali presenti all'incontro di questa mattina hanno dato la loro disponibilità ad affrontare il problema in sede di Conferenza Stato Regioni per trovare una linea comune. «Il nodo è fondamentale. Le regioni hanno lasciato indietro il territorio negli anni - sottolinea Enrico Coscioni, consigliere del Presidente della Campania per i temi sanitari - e con l'invecchiamento della popolazione si creata un'emergenza sul doppio fronte, sanità e sociale, che rappresenta la vera sfida per il futuro, venendo meno il supporto delle famiglie nel caregiving, anche per le famiglie meridionali».

«Il Piano Nazionale chiarisce bene che oltre a intervenire sull’appropriatezza prescrittiva, sulla quale le Regioni si stanno concentrando particolarmente - continua Aceti - è necessario generare soluzioni organizzative che favoriscano l’adesione alle prescrizioni, con particolare riferimento alle persone che assumono molti farmaci (politerapie), assicurando equità di accesso. Dalla ricerca, alle soluzioni tecnologiche, dalla formazione alla informazione e formazione di cittadini e operatori sanitari, le linee sono tracciate. E infatti, anche le Regioni, sebbene in ordine sparso, affrontano alcuni dei nodi. Un cambio di passo importante è necessario sul fronte del protagonismo del cittadino nel percorso di cura, nella riduzione della burocrazia inutile, negli strumenti tecnologici per semplificare la vita e nella valorizzazione di tutti i professionisti sanitari più vicini al malato e alla famiglia. Contrastare la logica di tempari e minutaggi che può compromettere la relazione di fiducia e la personalizzazione dei percorsi è misura imprescindibile».

L'indagine
Le iniziative legislative regionali sono in ogni caso eterogenee e spesso circoscritte a livello territoriale. Tra le aree strategiche sulle quali le Regioni si concentrano: appropriatezza, promozione di corretti stili di vita, prevenzione degli eventi avversi da errori in terapia farmacologica (Lasa, look alike/sound alike) o farmacia dei servizi.

Lo stesso quadro emerge dal sondaggio sui professionisti: secondo la loro esperienza c’è più attenzione verso l’appropriatezza prescrittiva (55.7%), segue la promozione dei corretti stili di vita/abitudini alimentari (47%); infine il counseling (32.86%). A seguire, circa un professionista su 4 (27%) ritiene che sia un’area importante di intervento la motivazione e la formazione della persona con malattia cronica. Più bassa la gestione della polifarmacoterapia (15,7%), la prevenzione degli eventi avversi dovuti a errori in terapia farmacologica (Lasa) (8,6%), programmi per personale sanitario (es. formativi, etc.), Riconciliazione (7,1%). Altri aspetti, che invece sono importanti più direttamente rivolti ai cittadini nella gestione della terapia, sono considerati dai professionisti meno rilevanti, come del resto dichiarato anche dalla maggior parte delle Regioni: strumenti informativi di supporto (es. leaflet/brochure/tutorial) (7.1%), programmi formativi per badanti (5,7%); l’uso di nuove tecnologie (app, telemonitoraggio) (5.7%), numeri verdi, centrali operative, teleassistenza (2,8%).

Le aspettative dei professionisti
Per migliorare l’aderenza terapeutica, i professionisti si aspettano che le Regioni lavorino su alcune priorità: misurare l’aderenza (67%); appropriatezza prescrittiva (62%); più formazione periodica al personale sanitario (61%); maggiore informazione al cittadino/caregiver/familiare (54%); investire su nuove tecnologie, quali app etc. (48%); indagini/studi (43%); uniformare e rendere chiare e comprensibili le prescrizioni (41%); gestione della polifarmacoterapia (38%); counseling (38%); mettere in rete le informazioni (FSE) (38%); valorizzare il tempo di cura medico-paziente (35%); programmi formativi per badanti/care/giver (32%); programmi/disposizioni sul personale per favorire il tempo di cura (29%); strumenti informativi di supporto (28%).

Medici di famiglia in prima linea ma serve un approccio multiprofessionale
Tutte le 13 Regioni che hanno risposto al questionario hanno individuato nel Medico di famiglia e nel Pediatra di libera scelta il professionista principale per l’aderenza terapeutica. Seguono gli specialisti, poi i farmacisti delle farmacie convenzionate (7 Regioni) e i farmacisti del Ssn (6 Regioni) e ancora gli infermieri (5 Regioni).
Nessuna Regione ritiene prioritario puntare sul care-giver professionale (es. badanti) per implementare l’aderenza alle terapie; mentre le Associazioni di volontariato e dei pazienti risultano avere un ruolo secondario rispetto a quello dei professionisti sanitari. Solo il Friuli Venezia Giulia, il Molise e la P.A. di Trento stanno investendo anche sull’associazionismo per migliorare l’aderenza.

La priorità emersa è quella di un coinvolgimento di tutte le figure professionali interessate alla presa in carico del paziente. Coinvolgendo maggiormente i farmacisti e gli infermieri, dando spazio al task shifting. «Già nel nostro profilo professionale, fin dal 1994 – spiega in una nota Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione nazionale degli Ordini delle professioni infermieristiche (Fnopi) - è scritto chiaramente che l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. Poi, nell’indagine di Cittadinanzattiva, cinque Regioni hanno individuato l’infermiere come professionista principale per garantire l’aderenza terapeutica. È l’infermiere che accompagna il paziente durante tutto l’arco dei suoi bisogni sanitari, 24 ore su 24, non solo in ospedale, ma anche sul territorio, seppure in questo caso le lacune del servizio pubblico sono ancora notevoli nonostante la buona volontà dei piani come quello delle cronicità o per l’ospedale di comunità».

E a chiedere un supporto da parte di altre figure professionali come l'infermiere sono anche i medici di famiglia: «Con un aumento così importante del numero di pazienti - spiega Domenico Crisarà, componente dell'esecutivo Fimmg - che il medico di medicina generale possa garantire anche un monitoraggio attento sull'aderenza alle terapie. A meno che non sia affiancato da personale infermieristico - e qui stiamo parlando di investimenti -che possa anche erogare la terapia educazionale necessaria». Terapia educazionale che rappresenta un tassello fondamentale nell'empowerment del paziente, che deve diventare il più possibile «protagonista del proprio percorso di cura». Prestazione già prevista nei nuovi Lea per le perosne con diabete, obesità, asma e allergie ma in realtà mai erogata, in attesa delle tariffe ad hoc e soprattutto dei finanziamenti (per garantire l'effettiva erogazione dei nuovi Lea, Cittadinanzattiva valuta un aumento del Fsn nell'ordine del miliardo e mezzo) .

Una partita in cui è chiamato a giocare da protagonista anche il farmacista: «Da tempo in tutto l’Occidente industrializzato - spiega il presidente della Federazione Ordini dei Farmacisti Italiani, Andrea Mandelli - il farmacista è coinvolto direttamente nel supporto all’aderenza alla terapia con risultati positivi supportati da una cospicua letteratura scientifica. In Italia la Federazione persegue questo obiettivo da tempo anche attraverso sperimentazioni scientifiche – il Progetto I-MUR - che hanno dimostrato non solo l’efficacia del supporto che il farmacista offre al paziente nell’uso corretto del farmaco e nel rispetto della terapia prescritta, ma anche il gradimento del paziente italiano per questa forma di assistenza. Oggi siamo alla vigilia dell’implementazione di questa prestazione nell’ambito della farmacia dei servizi, grazie a un finanziamento previsto dall’ultima Legge di Bilancio, e le indicazioni e le evidenze fornite da questa iniziativa di Cittadinanzattiva sono senz’altro un ulteriore, importantissimo stimolo».

Dg senza obiettivi specifici
Nell’Indagine civica, si è anche chiesto se l’aderenza terapeutica sia o meno un obiettivo specifico dei Direttori Generali. Solo il Veneto e la Valle d’Aosta hanno previsto espressamente tale obiettivo, mentre nelle rimanenti Regioni esistono target indirettamente collegati all’aderenza (ad esempio, Campania e Umbria: rischio clinico; Liguria sull’appropriatezza prescrittiva). Sette Regioni non hanno previsto né obiettivi specifici per l’aderenza terapeutica né ad essa indirettamente collegati.

Il fattore risk management
Una parte del questionario è stata poi messa a punto per raccogliere informazioni sulle attività di risk management all’interno dell’Unità di gestione del rischio clinico regionale. Tutte le Regioni dichiarano di avere l’Unità di gestione del rischio clinico e di occuparsi di sicurezza dell’uso del farmaco. Tra le attività di rischio clinico: controllo degli eventi avversi dovuti a errori in terapia da uso di farmaci Lasa (10 Regioni); e di prevenzione da errori in terapia con antineoplastici (9 Regioni), aree oggetto di intervento ministeriale, attraverso le Raccomandazioni. Nell’ambito della sicurezza, un elemento evidente è che la maggior parte delle Regioni sta lavorando principalmente in quelle aree che sono state oggetto di intervento ministeriale. Solo 3 Regioni lavorano su semplificazione farmacologica (Friuli Venezia Giulia, Molise e P.A. di Bolzano) e su polifarmacoterapia (Friuli Venezia Giulia, Liguria e Molise.

Su polifarmacoterapia e semplificazione, le Regioni dichiarano di realizzare attività di monitoraggio (7) e iniziative progettuali (6 ). Le altre voci richiamate nel questionario (iniziative di tipo divulgativo, indagini, indicatori di esito, disposizioni all’interno di atti e normative) risultano esperienze più residuali.

Sanità digitale strategica ma a singhiozzo
La Sanità digitale è uno degli obiettivi del Piano Nazionale della Cronicità, come strumento per favorire la gestione della patologia cronica anche rispetto al miglioramento dell’aderenza terapeutica. Il Fascicolo sanitario elettronico risulta essere stato implementato nella gran parte delle Regioni, anche in Campania e nel Lazio. E infatti sull’uso del digitale come strumento per migliorare l’aderenza tutte le Regioni hanno ritenuto che l’utilizzodel Fse sia utile e vantaggioso per migliorare l’aderenza.

Sette Regioni (Campania, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Marche, Molise, P.A. di Trento, Valle d’Aosta) utilizzano la telemedicina; 5 Regioni la teleassistenza (Friuli Venezia Giulia, Marche, Molise, Valle d’Aosta, Veneto); il tele-monitoraggio solo Molise, Valle d’Aosta, Veneto); l’Umbria ha realizzato un gestionale per la presa in carico delle dimissioni protette. Nessuna Regione ha adottato il Dossier farmaceutico.

Lo scenario
In un report Oms, la stima dell’aderenza nei pazienti che soffrono di malattie croniche, risulta solo del 50%, nei Paesi sviluppati. E secondo alcuni studi americani il 30-50% degli adulti non seguirebbe adeguatamente le prescrizioni di farmaci a lunga durata, con sprechi per circa 100 miliardi di dollari all’anno e il paziente a maggior rischio di non aderenza è rappresentato dall’anziano in politerapia. La prescrizione farmacologica per problemi di acuzie (antibioticoterapia) viene seguita da ¾ dei pazienti mentre se la terapia ha una durata di 10 giorni, solo ¼ dei pazienti completa il ciclo.

Le stime dell’Oms indicano anche che tra il 30% e il 50% dei farmaci prescritti non sono assunti come dovrebbero. Inoltre, tra il 30% e il 70% dei pazienti commette un errore o uno scambio involontario di farmaci, specie quando passa da un regime o da un ambito di cura a un altro. Secondo i dati del Rapporto Pgeu (Pharmaceutical Group of European Union), la mortalità in Europa per mancata aderenza terapeutica o per errori di dosaggio o di assunzione di farmaci si aggira intorno a 194.500, contando 125 miliardi di euro per costi di ricoveri.

Le raccomandazioni di Cittandinanzattiva
Le priorità indicate nella Raccomandazione civica di Cittadinanzattiva partono innanzitutto dall'attuazione di quanto previsto sull'aderenza terapeutica dal Piano nazionale cronicità, puntando su soluzioni tecnologiche e organizzative, sulla diffusione delle conoscenze sul rischio aumentato di reazioni avverse ai farmaci delle persone con malattia cronica e in politerapia, su formazione e informazione delle persone con cronicità e degli operatori sanitari e non sanitari sull’uso appropriato di terapie e tecnologie.

Fondamentale inoltre garantire l’effettiva erogazione della terapia educazionale, così come previsto nei nuovi Lea per le persone con diabete, obesità, asma e allergie. Poi misurare l’aderenza terapeutica, secondo metodi, criteri e indicatori evidence based. Semplificare la vita e ridurre la burocrazie inutile. Garantire counseling, tempo adeguato ad una comunicazione efficace sulla patologia, sulla terapia, sulla durata del trattamento e sulla periodicità dei controlli per offrire un “sostegno ai comportamenti più utili”, per consolidare l’adesione al percorso terapeutico. E più in generale lavorare per una relazione costruttiva tra la persona e l’equipe di cura passando da riconciliazione farmacologica e formazione del personale sanitario, del caregiver familiare e professionale.