Ssn alla sfida sostenibilità: la “Value agenda per l’Italia” firmata Vihtali e Medtronic

Approccio multidisciplinare e paziente-centrico, remunerazione dell’intero percorso di cura (bundled payment), misurazione degli esiti di salute e costi, integrazione tra i diversi livelli di assistenza, piattaforme informatiche integrate e interconnesse. Sono queste le priorità per salvare il Servizio sanitario nazionale (Ssn) indicate dalla “Value Agenda per l’Italia”, un documento d’indirizzo per tutti gli stakeholder, realizzato da Vihtali, spin-off dell’Università Cattolica del Sacro Cuore e da Medtronic, azienda leader nel mondo per le tecnologie mediche, i servizi e le soluzioni per la sanità,con il contributo attivo di quegli attori del sistema salute Italia che hanno condiviso il percorso di lavoro iniziato più di un anno fa. Lo studio è stato presentato in anteprima nazionale oggi a Milano, nel corso di un convegno presso la sede del Sole-24Ore.
L’incontro ha visto la partecipazione di Omar Ishrak, Chairman e Chief Executive Officer di Medtronic e Rob ten Hoedt, Executive Vice President e Presidente Emea. Obiettivo dell'evento è sostenere la Value Based HealthCare, la strategia delineata per la prima volta da Michael Porter - che intende definire nuovi modelli sanitari basati sul valore, con l’obiettivo di migliorare gli esiti di salute dei pazienti contenendo le risorse. Una scommessa cui sono chiamati tutti gli attori: «In occasione dei 40 anni del nostro Ssn - premette infatti Michele Perrino, amministratore delegato Medtronic Italia Spa - si rende quanto mai indispensabile che tutti gli stakeholder del sistema cambino passo e, in una logica di responsabilità, siano propositivi verso modelli evolutivi, a garanzia dell’universalità, della qualità e della sostenibilità».

Lo scenario
Il Ssn italiano, nell’anno del suo quarantesimo compleanno, deve dunque necessariamente evolvere e adattarsi per fronteggiare i problemi che minano il suo futuro: variazioni ingiustificate degli esiti clinici; aumento dell’aspettativa di vita e del carico della cronicità; assistenza primaria debole e frammentata; strategie di prevenzione obsolete; inadeguata differenziazione professionale; cattiva gestione e ritardo di accesso delle nuove tecnologie sanitarie.
Senza una vera svolta l’universalità delle cure e il livello qualitativo dell’assistenza potrebbero essere a rischio. Il quadro che il futuro prepara richiede infatti il massimo impegno di tutti gli stakeholder. Si stima che entro il 2050 oltre 1/3 della popolazione UE avrà un’età superiore ai 60 anni e che in Italia saranno 74 le persone over 65 ogni 100 in età lavorativa (tra 24 e 64 anni); inoltre, attualmente più del 50% della popolazione ha una condizione di cronicità e la prevalenza di multi-cronicità continua ad aumentare. Sia l’aumentata aspettativa di vita che l’aumento della prevalenza delle patologie croniche erodono gli anni in buona salute e determinano crescenti costi (è stato stimato che le condizioni croniche più comuni costano ai Paesi dell’Unione Europea oltre 1 miliardo di euro l’anno, e si stima che entro il 2050 saranno di 6 miliardi di euro l’anno). Tra le malattie croniche sta aumentando sempre di più la prevalenza di disturbi psichiatrici quali la depressione mentre patologie infettive come l’HIV o la tubercolosi e l’antibiotico-resistenza rimangono sfide da fronteggiare.

Urbani (ministero Salute): “Nuova governance secondo la patologia”
L’Italia nel suo percorso verso una nuova governance per la sanità del futuro ha già intrapreso la strada della “Value Based HealthCare”. Come spiega il Dg della Programmazione del ministero della Salute, Andrea Urbani: «Stiamo costruendo tutti gli strumenti che serviranno ad orientare la governance secondo una visione orizzontale per patologia. Da un lato stiamo mettendo in linea tutti i sistemi informativi per consentire di misurare il percorso sanitario del paziente in termini di risorse farmaceutiche, di specialistica, di ospedale e di territorio, per poter arrivare successivamente a clusterizzare la popolazione sulla base di dati oggettivi, di real world. Questo lavoro è iniziato dal 1°gennaio, quando dal Garante privacy è arrivata l’autorizzazione a interconnettere i dati di tessera sanitaria con quelli del Nuovo sistema informativo nazionale (Nsis). Ci aspettiamo entro l’anno di completare il lavoro, non soltanto per il 2018, ma andando a ritroso nei precedenti cinque anni. Così otterremo una banca dati solida, che ci consentirà di individuare il consumo effettivo di salute della popolazione e di classificarla per patologia».

La Lombardia studia la tariffa “bundle”
La “Value Agenda per l’Italia” si declina nelle prime applicazioni regionali. Alcune già avanzate, come quella della Lombardia. «Passare dalla prestazione al percorso di cura è l’unica via che si sentiamo di sostenere» afferma Giulio Gallera, assessore alla Sanità che sta gestendo in Lombardia la presa in carico dei pazienti cronici basata su percorsi ed esiti che ha fatto seguito alla prima sperimentazione dei Creg, i Cronic related group. «Già in quella prima fase – sottolinea Gallera – con i Creg ottenemmo una riduzione degli accessi in Pronto soccorso fino al 90 per cento».
Ora il progetto si evolve, con l’obiettivo di arrivare entro un paio d’anni ad applicare la tariffa bundle – ovvero finanziamenti che coprono l’intero ciclo di assistenza e non la singola prestazione - per alcune tipologie di pazienti. «Rispetto all’esperienza dei Creg – spiega Luca Merlino, direttore generale dell'Osservatorio epidemiologico della Regione Lombardia - stiamo facendo un passaggio ulteriore, che è quello di individuare le prestazioni meglio afferibili alle cronicità. Quindi non tutte le prestazioni ambulatoriali ma solo quelle riconducibili a determinati set di riferimento. Una sorta di basket con le attività e i servizi più correlati alle patologie, a cui si attinge per creare il piano di assistenza individuale del paziente. Un’operazione complessa che ha portato a un giacimento di circa 180 combinazioni. Il tutto partendo induttivamente dai nostri dataset amministrativi. Quindi di sicuro per i primi due anni non adotteremo la tariffa bundle, ma studieremo bene la consistenza e la predittività dei set di riferimento e quindi dei costi ad essi correlati, in modo da poter decidere per quale tipologia di pazienti può essere più opportuno adottare una tariffa bundle».

Il Veneto punta sugli esiti di real world evidence
Tra le Regioni più attive su un nuovo sistema di misurazione degli esiti c’è il Veneto. Teresa Gasparetto, Ad del Consorzio per la ricerca sanitaria della Regione: «Abbiamo lavorato per unificare gli esiti real world evidence, ricavati cioè dalla cartella clinica, linkandoli con quelli dei flussi amministrativi obbligatori e anche a questo scopo informatizzeremo entro il 2019 tutto il fascicolo sanitario del paziente». La sfida è far comunicare tutti i dati, creando una piattaforma comune per ottimizzare l’attenzione al pazienti, sempre in un’ottica di valore. Che va declinato – come si legge nella Value Agenda for Italy – in termini allocativo (come le risorse sono distribuite alla popolazione), tecnico (l’appropriatezza del loro uso) e personale (allineamento tra risultati e aspettative del paziente).

L’area cardiologica del Gemelli arriva a mortalità zero con l’Heart team
Un paziente che va posto al centro del percorso di cura, abbattendo i muri tra reparti e specialità, riorganizzando radicalmente l’ospedale. Un esempio di “Integrated practice unit” è l’area cardiovascolare del Policlinico Gemelli di Roma, diretta da Massimo Massetti. “Abbiamo ribaltato il paradigma di gestione del paziente cardiovascolare, posizionandolo al centro e costruendo intorno competenze e risorse strutturali. La logica multidisciplinare è alla base dell’“Heart team”: una squadra di specialisti che ogni mattina si riunisce per discutere i singoli casi. In un caso sue due la decisione sul percorso di cura cambia, rispetto a quella che sarebbe stata presa dal singolo specialista. Tangibili i risultati clinici: la mortalità è passata - per i primi cento malati - dal 3,5% atteso allo zero”.